Krankenhauszusatzversicherung

Was eine Krankenhauszusatzversicherung abdeckt

Eine Krankenhauszusatzversicherung übernimmt die Wahlleistungen im Krankenhaus: die Unterkunft im Ein- oder Zweibettzimmer und die Behandlung durch den Wahlarzt. Beides sind Leistungen, die das Krankenhaus neben den allgemeinen Krankenhausleistungen gesondert berechnen darf. Die Rechtsgrundlage dafür ist § 17 KHEntgG.

Dieser Paragraph beschreibt auch die Pflichten, und daran hängt in der Praxis alles. Wahlleistungen sind vor der Erbringung schriftlich zu vereinbaren, und vorher ist der Patient über die Entgelte im Einzelnen zu unterrichten. Ohne diese Vereinbarung gibt es keine gesonderte Rechnung, und ohne Rechnung auch keine Erstattung.

Daneben steht ein zweiter Baustein, der oft mit dem ersten verwechselt wird. Das Krankenhaustagegeld nach § 192 Abs. 4 VVG ist ein fester Betrag je Tag, über den Sie frei verfügen. Was ein Vollversicherungstarif im stationären Bereich ohnehin abdeckt, steht beim Grundumfang eines privaten Tarifs.

Die allgemeinen Krankenhausleistungen, die immer dabei sind

Bevor es um Wahlleistungen geht, lohnt ein Blick auf das, was ohnehin bezahlt wird. Die allgemeinen Krankenhausleistungen umfassen die medizinisch notwendige Behandlung durch den zuständigen Arzt, Pflege, Unterkunft im Regelzimmer und Verpflegung.

Die medizinische Qualität der Behandlung hängt nicht an der Wahlleistung. Wer im Mehrbettzimmer liegt und von der Stationsärztin behandelt wird, erhält dieselbe Diagnostik und dieselbe Therapie. § 17 Abs. 1 KHEntgG sagt das indirekt, indem er eine Bedingung formuliert: Die allgemeinen Krankenhausleistungen dürfen durch die Wahlleistungen nicht beeinträchtigt werden.

Das ist der sachliche Kern. Wahlleistungen kaufen Ruhe, Privatsphäre und die Zuordnung zu einem bestimmten Arztkreis. Sie kaufen keine bessere Medizin.

Für gesetzlich Versicherte ab 18 Jahren fällt bei Krankenhausbehandlung eine Zuzahlung von 10 Euro je Kalendertag an, höchstens für 28 Tage im Kalenderjahr. Das steht in § 39 Abs. 4 in Verbindung mit § 61 Satz 2 SGB V, und mehr als 280 Euro im Jahr können daraus nicht werden.

Die Wahlleistung Unterkunft

Das Ein- oder Zweibettzimmer ist die Wahlleistung, die am leichtesten zu beschreiben ist. Sie zahlen einen Tagessatz für die bessere Unterbringung, und dieser Tagessatz steht im Wahlleistungsverzeichnis des Krankenhauses.

Die Sätze unterscheiden sich von Haus zu Haus erheblich, weil sie jedes Krankenhaus selbst kalkuliert. Deshalb arbeiten Tarife an dieser Stelle mit Obergrenzen, entweder in Euro je Tag oder mit Bezug auf eine ortsübliche Höhe. Ein Tarif ohne jede Begrenzung ist die Ausnahme.

Zwei Punkte gehören in die Vereinbarung und werden gern übersehen. Erstens entsteht aus Ihrem Versicherungsvertrag kein Anspruch auf ein bestimmtes Zimmer; das Krankenhaus muss ein freies haben. Zweitens zahlen viele Tarife ersatzweise ein Tagegeld, wenn kein Einbettzimmer verfügbar ist oder Sie freiwillig verzichten. Diesen Ersatzbetrag nennen die Bedingungen ausdrücklich.

Die Wahlleistung Arzt, und was dahinter steckt

Beim Arzt wird es genauer, denn dort stehen Zahlen im Gesetz, die sonst kaum jemand nennt.

Eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen erstreckt sich nach § 17 Abs. 3 KHEntgG auf alle an der Behandlung beteiligten angestellten oder beamteten Ärzte des Krankenhauses. Voraussetzung ist, dass diese zur gesonderten Berechnung berechtigt sind. Sie vereinbaren also einen Arztkreis, nicht eine Person. Der Begriff Chefarztbehandlung beschreibt das, was gemeint ist, nur ungenau.

Abgerechnet wird nach der Gebührenordnung für Ärzte oder für Zahnärzte. Und hier greifen zwei Vorschriften, die den Betrag nach unten ziehen.

Die erste Vorschrift ist der Grund, warum eine stationäre Arztrechnung niedriger ausfällt als dieselbe Leistung in der Praxis. Gemindert werden die Gebühren einschließlich der darauf entfallenden Zuschläge.

Die zweite betrifft den Fall, dass der Wahlarzt die Leistung nicht selbst erbringt. Dann sinkt die Obergrenze auf das 2,3fache des Gebührensatzes, bei technischen Leistungen auf das 1,8fache. Für Sie bedeutet das: Der Teil der Rechnung, der auf Vertreter oder nachgeordnete Abteilungen entfällt, kann Ihren Tarif seltener überfordern als der persönlich erbrachte Teil.

Der Arzt kann die Abrechnung selbst vornehmen, eine Abrechnungsstelle beauftragen oder sie dem Krankenhausträger überlassen. Deshalb kommen nach einem Aufenthalt häufig mehrere Rechnungen von verschiedenen Absendern.

Das Krankenhaustagegeld daneben

Das Krankenhaustagegeld ist kein Ersatz für die Wahlleistungen, sondern eine eigene Leistungsart. § 192 Abs. 4 VVG verpflichtet den Versicherer, bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung das vereinbarte Krankenhaustagegeld zu leisten.

Entscheidend ist das Wort „vereinbart". Der Betrag steht im Tarif, er hängt an keiner Rechnung, und Sie müssen seine Verwendung nicht belegen. Typische Verwendungen sind die Zuzahlung, Fahrtkosten für Angehörige, eine Haushaltshilfe oder Telefon und Fernsehen am Bett.

Nicht zu verwechseln ist das mit dem Tagegeld bei Arbeitsunfähigkeit. Dieses knüpft an den Verdienstausfall an und läuft auch zu Hause weiter; die Einzelheiten stehen beim Verdienstausfall absichern.

Für Privatversicherte mit einem Tarif, der Wahlleistungen schon enthält, ist das Krankenhaustagegeld ein freiwilliger Zusatz. Für gesetzlich Versicherte ist es oft der einfachere Einstieg, weil es ohne Wahlleistungsvereinbarung funktioniert.

Wer welchen Baustein braucht

Die Ausgangslage entscheidet, und sie lässt sich in drei Gruppen sortieren.

Gesetzlich Versicherte erhalten Wahlleistungen nicht aus ihrer Kasse. Für sie ist die Zusatzversicherung der Weg zu Ein- oder Zweibettzimmer und wahlärztlicher Behandlung. Die Stärke ihres Systems bleibt daneben die Abrechnung über die Karte, ohne Vorleistung.

Privat Vollversicherte haben die Wahlleistungen in vielen Tarifen bereits enthalten, oft gestaffelt nach Zimmerkategorie. Für sie lohnt der Blick in die Bedingungen, bevor sie etwas hinzukaufen. Welche Merkmale dabei zählen, zeigt die Seite zu den Merkmalen von Tarifen.

Beihilfeberechtigte haben Wahlleistungen nur, soweit ihr Landesrecht sie erfasst, und auch dann meist nur anteilig. Der private Restkostentarif muss den Rest tragen, und die Wahlleistung ist dort ein eigener Baustein.

Wie sich die beiden Systeme insgesamt zueinander verhalten, steht beim Gegenüberstellen von gesetzlich und privat.

Was in der Vereinbarung steht, die Sie unterschreiben

Der Papierkram bei der Aufnahme entscheidet über die Erstattung, und er wird meist im Stehen erledigt. Deshalb lohnt es, ihn vorher zu kennen.

Das Krankenhaus legt Ihnen zwei Dinge vor. Zuerst kommt die Unterrichtung über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt im Einzelnen. Danach folgt die Wahlleistungsvereinbarung selbst, die Sie unterschreiben. Diese Reihenfolge schreibt § 17 Abs. 2 KHEntgG vor, und sie ist keine Formalie.

Drei Angaben sollten darin stehen, bevor Sie zeichnen: der Tagessatz für die Unterkunft, die Kategorie des Zimmers und die Angabe, dass die wahlärztlichen Leistungen nach der Gebührenordnung abgerechnet werden. Fehlt der Tagessatz, fragen Sie danach. Ihr Tarif erstattet später genau diesen Betrag, begrenzt auf seine eigene Obergrenze.

Zwei Wahlleistungen lassen sich getrennt vereinbaren. Wer nur das Zimmer will, muss die Arztwahl nicht mitnehmen, und umgekehrt. Das ist dann sinnvoll, wenn Ihr Tarif nur einen der beiden Bausteine abdeckt.

Bei einem geplanten Eingriff klärt ein Anruf beim Versicherer vorab, was erstattet wird. Bei einer Notaufnahme geht das nicht, und genau dafür ist die Zusatzversicherung gedacht.

Wie sich der Beitrag bildet und was später kommt

Eine Krankenhauszusatzversicherung ist nach Art der Lebensversicherung kalkuliert, soweit Alterungsrückstellungen gebildet werden. Drei Größen bestimmen den Beitrag.

Das Eintrittsalter wirkt wie beim übrigen Vertrag. Der gewählte Umfang unterscheidet Zweibettzimmer von Einbettzimmer und Arztwahl mit Begrenzung von Arztwahl bis zum Höchstsatz. Der Gesundheitszustand bei Vertragsschluss entscheidet über Annahme, Zuschlag oder Ausschluss.

Für die Zeit danach gilt derselbe Mechanismus wie in der Vollversicherung. Der Versicherer darf die Beiträge nach § 203 Abs. 2 VVG anpassen, wenn ein Schwellenwert überschritten ist, und ein unabhängiger Treuhänder muss zustimmen. Auch hier kommen Anpassungen deshalb in Sprüngen.

Eine Besonderheit betrifft Tarife, die ohne Alterungsrückstellung kalkuliert sind. Bei ihnen steigt der Beitrag mit dem Alter in Stufen, die die Bedingungen nennen. Welche Bauart Ihr Tarif hat, steht in den Tarifbedingungen unter der Beitragsberechnung, und der Unterschied macht sich erst nach zwanzig Jahren bemerkbar.

Welche Klinik erstattet wird

Die Wahl des Krankenhauses ist freier, als viele denken, aber sie hat Bedingungen. Nach den Musterbedingungen besteht bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern. Diese müssen unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen.

Eine Ausnahme gilt für gemischte Anstalten. Führt ein Haus auch Kuren oder Sanatoriumsbehandlungen durch oder nimmt es Rekonvaleszenten auf, werden die tariflichen Leistungen nur erbracht, wenn der Versicherer das vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Diese Zusage einzuholen kostet einen Anruf und verhindert den unangenehmsten Fall nach einem Aufenthalt.

Ein zweiter Punkt betrifft die Dauer. Bei stationärer Behandlung in einer Klinik, die Ihr Tarif nicht abdeckt, hilft die Zusage nicht nachträglich. Sie muss vor Beginn vorliegen, und sie bezieht sich auf diesen einen Aufenthalt. Wer regelmäßig in dieselbe Einrichtung geht, lässt sich das einmal schriftlich geben und legt es zu den Vertragsunterlagen.

Rechenbeispiel. Ein Aufenthalt von zehn Tagen, Einbettzimmer mit 140 Euro Tagessatz und wahlärztlicher Behandlung. Für die Unterkunft ergeben sich 1.400 Euro. Hinzu kommen die Arztrechnungen, bei denen die Minderung nach § 6a GOÄ um 25 Prozent bereits abgezogen ist. Ein Tarif mit Begrenzung des Tagessatzes auf 120 Euro lässt bei der Unterkunft 200 Euro offen.

Was im Gespräch geprüft wird

Zwei Unterlagen reichen für eine belastbare Einschätzung: Ihr Versicherungsschein mit dem Tarifkürzel und, falls vorhanden, die Bedingungen zur stationären Erstattung. Daraus ergibt sich, ob Wahlleistungen bei Ihnen bereits enthalten sind, ob der Zimmersatz begrenzt ist und ob ein Ersatztagegeld vorgesehen ist.

Wenn Sie diese Unterlagen zur Hand haben, klärt ein Anruf unter 030 7593 7030 das in zehn Minuten. Wer noch gar keinen stationären Zusatz hat, braucht nur sein Geburtsjahr und die Angabe, ob er gesetzlich oder privat versichert ist.