Leistungen der privaten Krankenversicherung

Was ein Tarif erstattet, und woran das hängt

Eine private Krankenversicherung erstattet die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung, und zwar im vereinbarten Umfang. So steht es in § 192 Abs. 1 VVG. Beide Hälften dieses Satzes entscheiden über jede einzelne Rechnung. Der Befund bestimmt, was notwendig ist. Ihre Tarifbedingungen bestimmen, was vereinbart ist.

Wer fragt, was die private Krankenversicherung zahlt, bekommt deshalb immer nur die halbe Antwort. Die andere Hälfte ist die Gebührenordnung, nach der Ihr Arzt abrechnet. Zwei Tarife mit fast gleicher Beschreibung können bei derselben Rechnung unterschiedlich viel erstatten, weil sie bei verschiedenen Steigerungssätzen aufhören.

Die vier Bausteine, die nebeneinander laufen

Privater Krankenversicherungsschutz ist kein einzelner Vertrag, sondern eine Reihe getrennter Leistungsarten. Das Gesetz benennt sie einzeln, und jede wird für sich kalkuliert.

• Die Krankheitskostenversicherung. Sie ersetzt Aufwendungen für ambulante und stationäre Heilbehandlung (§ 192 Abs. 1 VVG). Das ist der Teil, den man im Alltag die PKV nennt.
• Die Krankenhaustagegeldversicherung. Sie zahlt bei medizinisch notwendiger stationärer Behandlung einen festen Betrag je Tag, ohne Bezug zu einer Rechnung (§ 192 Abs. 4 VVG). Wie sich das von den Wahlleistungen unterscheidet, steht bei Komfort und Arztwahl im Krankenhaus.
• Die Krankentagegeldversicherung. Sie ersetzt den Verdienstausfall, den eine Arbeitsunfähigkeit verursacht (§ 192 Abs. 5 VVG). Die Einzelheiten stehen beim Ersatz für ausgefallenes Einkommen.
• Die private Pflegepflichtversicherung. Für jeden privat Krankenversicherten ist sie Pflicht, und sie läuft als eigener Vertrag nach § 23 SGB XI.

Dazu kommen Leistungen, die das Gesetz in § 192 Abs. 3 VVG erlaubt, aber nicht verlangt: Beratung über Leistungen und Anbieter, Hilfe bei der Durchsetzung von Ansprüchen, Unterstützung bei der Suche nach einem Behandler. Diese Dienstleistungen stehen im Tarif, nicht im Gesetz.

Die Gebührenordnung ist der Maßstab, nicht der Tarif

Ein Punkt sorgt für mehr Missverständnisse als alle anderen. Ihr Arzt rechnet nicht nach Ihrem Tarif ab, sondern nach der Gebührenordnung für Ärzte. Ihr Tarif entscheidet nur, wie weit er dieser Rechnung folgt.

Die GOÄ stammt im Kern aus dem Jahr 1982. Sie ordnet jeder Leistung eine Nummer und eine Punktzahl zu. Aus Punktzahl und Punktwert ergibt sich der einfache Gebührensatz; der Punktwert beträgt nach § 5 Abs. 1 GOÄ 5,82873 Cent. Auf diesen einfachen Satz wird ein Faktor angewendet, und dieser Faktor ist der Steigerungssatz.

Innerhalb der Regelspanne darf der Arzt ohne weitere Erklärung abrechnen. Über der Regelspanne braucht die Rechnung eine schriftliche Begründung, die sich auf den Patienten, die Krankheit oder die Umstände bezieht. Über den Höchstsatz hinaus geht es nur mit einer Vereinbarung nach § 2 GOÄ, und die muss vor der Behandlung in einem Schriftstück getroffen werden.

Die mittlere und die untere Zeile der Tabelle sind der Grund für viele Rückfragen. Ein Tarif, der Erstattung bis zum 2,3fachen Satz zusagt, meint damit die persönlichen Leistungen. Bei Laborwerten liegt die Grenze ohnehin tiefer, weil die Gebührenordnung selbst dort tiefer ansetzt.

Was der Erstattungssatz Ihres Tarifs praktisch bedeutet

Tarife unterscheiden sich an dieser Stelle in drei Stufen, und der Unterschied zeigt sich erst bei einer größeren Rechnung.

Erstattung bis zur Regelspanne. Der Tarif folgt der Rechnung bis zum 2,3fachen Satz. Das deckt die große Mehrheit aller Arztrechnungen ab. Begründete Überschreitungen bleiben bei Ihnen.

Erstattung bis zum Höchstsatz. Der Tarif folgt bis zum 3,5fachen Satz. Damit sind auch begründete Überschreitungen erfasst, etwa bei aufwendigen Eingriffen oder bei seltenen Befunden.

Erstattung über den Höchstsatz hinaus. Einige Tarife leisten auch für Honorarvereinbarungen nach § 2 GOÄ, meist begrenzt und unter Bedingungen. Das ist die Ausnahme, nicht die Regel.

Welche Stufe in Ihrem Vertrag steht, ergibt sich aus dem Tarifkürzel auf dem Versicherungsschein und den dazugehörigen Bedingungen. Wer mehrere Angebote nebeneinander legt, sollte genau diese Zeile vergleichen, nicht die Überschrift. Hilfe beim Lesen gibt die Seite zum Vergleich von Tarifmerkmalen.

Wo das Gesetz die Erstattung begrenzt

Zwei Grenzen stehen im Gesetz selbst und gelten unabhängig vom Tarif.

Die erste steht in § 192 Abs. 2 VVG. Der Versicherer muss nicht leisten, soweit die Aufwendungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen. Das ist keine Kürzung nach Gutdünken, sondern eine hohe Schwelle, und sie betrifft Einzelfälle.

Die zweite steht in § 6a GOÄ und wirkt in Ihre Richtung. Privatärztliche Leistungen bei vollstationärer, teilstationärer sowie vor- und nachstationärer Behandlung sind um 25 Prozent zu mindern, Zuschläge eingeschlossen. Bei Belegärzten und niedergelassenen anderen Ärzten sind es 15 Prozent. Die Arztrechnung aus dem Krankenhaus fällt also von Gesetzes wegen niedriger aus als dieselbe Leistung in der Praxis.

Der Mindestumfang, den jeder haben muss

§ 193 Abs. 3 VVG verpflichtet jede Person mit Wohnsitz im Inland zu einer Krankheitskostenversicherung, die ambulante und stationäre Heilbehandlung umfasst. Für diese Pflichtabsicherung zieht derselbe Absatz eine Grenze bei den Selbstbehalten: Sie dürfen sich auf höchstens 5.000 Euro je Kalenderjahr und versicherter Person auswirken.

Ausgenommen von der Pflicht sind unter anderem gesetzlich Versicherte sowie Beihilfeberechtigte im Umfang ihres Anspruchs. Für Beamte heißt das, dass der private Vertrag nur den Restanteil tragen muss. Was dabei zusammenkommt, hängt am Beihilfesatz des Landes und steht auf den Seiten zur Beihilfe im Bundesdienst und der Länder.

Alles, was über diesen Mindestumfang hinausgeht, ist Tarifgestaltung. Einbettzimmer, Heilpraktiker, Sehhilfen, Kieferorthopädie bei Erwachsenen, weltweiter Schutz: nichts davon schreibt das Gesetz vor, und nichts davon ist in jedem Tarif enthalten.

Wann ein neuer Vertrag zu leisten beginnt

Nach den Musterbedingungen der Branche beginnt der Schutz nicht am ersten Tag in vollem Umfang. Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate ab Versicherungsbeginn; mehr lässt § 197 Abs. 1 VVG nicht zu. Für Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie gelten acht Monate.

Bei Unfällen entfällt die Wartezeit vollständig. Wer unmittelbar aus der gesetzlichen Kasse oder aus einer anderen Vollversicherung kommt, bekommt die dort ununterbrochen zurückgelegte Zeit angerechnet. Dafür muss der Antrag innerhalb von zwei Monaten nach Ende des Vorvertrags gestellt werden. Dasselbe gilt beim Ausscheiden aus einem Dienstverhältnis mit Anspruch auf Heilfürsorge. Die Fristen im Einzelnen stehen bei den Fristen vor der ersten Erstattung.

Ein Vertrag kann Wartezeiten auch erlassen, wenn der Tarif das vorsieht und ein ärztliches Zeugnis vorliegt. Wie ein solcher Erlass bei Ihrer Gesellschaft abläuft, besprechen wir am Telefon.

Der räumliche Geltungsbereich

Der Versicherungsschutz erstreckt sich nach den Musterbedingungen auf Heilbehandlung in Europa. Außereuropäische Länder lassen sich durch Vereinbarung einschließen; ohne eine solche Vereinbarung besteht während des ersten Monats eines vorübergehenden Aufenthalts außerhalb Europas dennoch Schutz.

Diese Monatsgrenze ist der Punkt, an dem lange Reisen und Entsendungen auffallen. Welche Verlängerungen die Bedingungen vorsehen und wo eine Reisekrankenversicherung daneben sinnvoll ist, steht bei Heilbehandlung außerhalb Deutschlands.

Zwei Systeme, zwei Stärken

Der Unterschied zur gesetzlichen Kasse liegt nicht zuerst im Umfang, sondern im Verfahren. Die gesetzliche Krankenversicherung arbeitet mit Sachleistungen: Sie zeigen Ihre Karte, und die Abrechnung läuft zwischen Arzt und Kasse. Das ist bequem und verlangt von Ihnen keine Vorleistung.

Die private Krankenversicherung arbeitet mit Kostenerstattung. Sie bekommen die Rechnung, Sie zahlen sie, und Sie bekommen den vereinbarten Anteil zurück. Das kostet einen Arbeitsschritt und gibt Ihnen dafür eine Rechnung in die Hand, auf der jede Leistung mit Nummer und Satz steht.

Daraus folgt die zweite Stärke des privaten Systems: Der Leistungsumfang steht im Vertrag und ändert sich nicht durch Gesetzesänderungen. Was die Kasse leistet, bestimmt das Sozialrecht und kann angepasst werden. Was Ihr Tarif leistet, bestimmt Ihr Tarif. Eine Gegenüberstellung der beiden Wege steht beim Blick auf gesetzlich und privat.

Was eine Rechnung durchläuft, bevor Geld zurückkommt

Der Weg ist bei allen Gesellschaften ähnlich, und er erklärt, warum Erstattungen unterschiedlich lange brauchen.

Sie erhalten die Rechnung und sind der Schuldner, nicht Ihr Versicherer. Sie reichen sie ein, meist über eine App oder ein Portal. Der Versicherer prüft drei Dinge: ob die Leistung versichert ist, ob sie medizinisch notwendig war und ob die Steigerungssätze von Ihrem Tarif gedeckt sind.

Wird gekürzt, steht der Grund im Abrechnungsschreiben, oft mit Hinweis auf die Gebührennummer. Genau dieses Schreiben ist die Grundlage, wenn jemand widersprechen will, nicht die Rechnung selbst. Begriffe aus solchen Schreiben erklärt das Glossar zu Tarif und Abrechnung.

Rechenbeispiel. Eine ambulante Rechnung über 480 Euro, abgerechnet mit dem 2,8fachen Satz und schriftlicher Begründung. Ein Tarif mit Erstattung bis zur Regelspanne folgt bis zum 2,3fachen Satz, also bis etwa 394 Euro. Die Differenz von rund 86 Euro bleibt beim Patienten. Ein Tarif mit Erstattung bis zum Höchstsatz übernimmt die vollen 480 Euro.

Was sich an den Gebührenordnungen gerade ändert

Beide Gebührenordnungen sind alt, und an einer wird gearbeitet. Die GOÄ gilt im Kern in der Fassung von 1982. Bundesärztekammer und PKV-Verband haben im Juli 2026 eine aktualisierte Fassung ihres gemeinsamen Entwurfs vorgelegt, die das Bundesgesundheitsministerium prüft.

Nach dem Stand von Oktober 2026 ist diese neue Fassung nicht in Kraft. Rechtskraft bekäme sie erst durch eine Verordnung der Bundesregierung, und das Verfahren soll im Sommer 2027 abgeschlossen werden. Für Ihre heutige Rechnung gilt deshalb weiter die alte Ordnung mit ihren bisherigen Sätzen.

Für einen Vertrag, der dreißig Jahre laufen soll, ist das keine Nebensache. Ein Tarif, der heute großzügig über der Regelspanne erstattet, behält diesen Vorteil auch dann, wenn die Punktwerte sich ändern.

Was im Gespräch geprüft wird

Drei Angaben reichen, um Ihren Leistungsumfang einzuordnen: der Versicherer, das Tarifkürzel und das Eintrittsalter. Alle drei stehen auf dem Versicherungsschein. Daraus ergibt sich, bei welchem Steigerungssatz Ihr Tarif endet und welche Bausteine neben der Krankheitskostenversicherung bei Ihnen überhaupt laufen.

Wenn Sie den Versicherungsschein zur Hand haben, klärt ein Anruf unter 030 7593 7030 das in zehn Minuten. Wer noch nicht privat versichert ist, braucht nur sein Geburtsjahr und die Angabe, wie er beschäftigt ist.