PKV Wartezeiten

Was eine Wartezeit ist

Eine Wartezeit ist die Spanne zwischen dem Beginn Ihres Vertrags und dem Tag, ab dem der Tarif leistet. Beiträge zahlen Sie von Anfang an. Erstattet wird erst, wenn die Zeit abgelaufen ist.

Das Gesetz begrenzt diese Spanne. § 197 Abs. 1 VVG nennt drei Monate als allgemeine Wartezeit und acht Monate für eine Reihe besonders genannter Leistungen. In der Pflegekrankenversicherung sind bis zu drei Jahre zulässig.

Entscheidend ist dabei die Richtung: Das Gesetz schreibt Wartezeiten nicht vor, es deckelt sie. Viele Gesellschaften verzichten darauf, wenn eine vollständige Gesundheitsprüfung vorliegt. Ob Ihr Tarif welche kennt, steht in den Tarifbedingungen, und zwar meist in einem eigenen kurzen Abschnitt.

Warum es sie überhaupt gibt

Eine Wartezeit ist ein Werkzeug der Kalkulation. Sie soll verhindern, dass ein Vertrag kurz vor einer bereits geplanten Behandlung geschlossen wird und das Kollektiv die Rechnung trägt.

Deshalb stehen in der Liste der besonderen Wartezeiten genau die Leistungen, die sich planen lassen. Dazu gehören eine Entbindung, eine Behandlung beim Zahnarzt, eine Kieferorthopädie und eine Psychotherapie. In diesen Fällen weiß der Antragsteller oft schon, was kommt.

Für die Gesellschaft gibt es zwei Wege, dasselbe Ziel zu erreichen. Sie fragt den Gesundheitszustand ab, oder sie vereinbart eine Wartezeit. Wer beides verlangt, verlangt doppelt, und genau deshalb verzichten viele Tarife mit vollständiger Risikoprüfung auf Wartezeiten.

Das erklärt auch, warum ein Tarif ohne Gesundheitsfragen fast immer Wartezeiten hat. Das eine ersetzt das andere.

Die Grenzen im Überblick

Beim Krankentagegeld schauen viele nicht genau hin. Gemeint ist das Tagegeld, das nach dem Ende der Entgeltfortzahlung greift; wie dieser Ausgleich bei längerer Arbeitsunfähigkeit gebaut ist, steht auf einer eigenen Seite.

Was im Gesetz nicht genannt ist, darf nicht mit einer Wartezeit belegt werden. Ambulante Behandlung, Arzneimittel, Hilfsmittel und die stationäre Versorgung fallen unter die allgemeine Wartezeit von höchstens drei Monaten.

Die Anrechnung: zwei Monate, die über Jahre entscheiden

§ 197 Abs. 2 VVG enthält die Regel, die in der Praxis am meisten wert ist. Wer aus der gesetzlichen Krankenversicherung oder aus einem anderen privaten Vertrag über eine Krankheitskostenversicherung ausscheidet, bekommt die dort ununterbrochen zurückgelegte Zeit auf die Wartezeit angerechnet.

Zwei Bedingungen gehören dazu. Der neue Vertrag muss spätestens zwei Monate nach Ende der Vorversicherung beantragt werden, und er muss unmittelbar daran anschließen. Dieselbe Regel gilt für Personen, die aus einem öffentlichen Dienstverhältnis mit Anspruch auf Heilfürsorge ausscheiden.

Drei Dinge gehen dabei regelmäßig schief.

• Die Frist wird vom falschen Tag gerechnet. Sie läuft ab dem Ende der Vorversicherung, nicht ab dem Datum eines Angebots.
• Es zählt der Antrag. Nicht die Annahme zählt, nicht der Versicherungsschein und nicht die erste Beitragsbuchung.
• Eine Lücke bleibt eine Lücke. Wer einen Monat unversichert ist und dann beantragt, erfüllt den unmittelbaren Anschluss nicht.

Wer in die private Absicherung wechselt, sollte den Antrag daher vor dem Ende der alten Absicherung stellen. Welche Reihenfolge sich bewährt hat, steht beim Weg in die private Absicherung. Beim Wechsel der Gesellschaft gilt derselbe Gedanke; dort kommen weitere Punkte hinzu, die beim Wechsel zu einer anderen Gesellschaft stehen.

Rechenbeispiel

Rechenbeispiel. Angestellte, 33 Jahre, gesetzlich versichert, Gehalt steigt zum 1. April über die Versicherungspflichtgrenze. Sie will zum 1. Mai privat versichert sein und plant für den Herbst eine größere Zahnbehandlung.

Beantragt sie den privaten Vertrag so, dass er unmittelbar an die gesetzliche Versicherung anschließt, greift die Anrechnung nach § 197 Abs. 2 VVG. Ihre ununterbrochene Zeit in der gesetzlichen Kasse wird auf die Wartezeiten angerechnet. Sowohl die allgemeine Wartezeit als auch die besondere Wartezeit für Zahnbehandlung und Zahnersatz sind damit erfüllt.

Lässt sie dagegen zwei Monate Lücke und beantragt erst zum 1. Juli, fehlt der unmittelbare Anschluss. Die besondere Wartezeit von acht Monaten läuft dann ab Vertragsbeginn, und die Behandlung im Herbst fällt in diese Spanne.

Derselbe Vertrag, derselbe Beitrag, ein Unterschied von zwei Monaten im Antragsdatum. Das Beispiel rechnet mit den gesetzlichen Obergrenzen; Ihr Tarif kann kürzere Fristen oder keine Wartezeit vorsehen.

Wann Wartezeiten entfallen

Es gibt drei Wege, auf denen eine Wartezeit ihre Wirkung verliert.

Der erste ist der Verzicht des Versicherers. Liegt eine vollständige Gesundheitsprüfung vor, braucht die Gesellschaft keine Wartezeit, weil sie das Risiko schon kennt. Was in diesem Antrag abgefragt wird, steht bei den Fragen vor dem Vertragsschluss.

Der zweite ist die Anrechnung nach § 197 Abs. 2 VVG, also die nahtlose Vorversicherung.

Der dritte steht in den Bedingungen, nicht im Gesetz: Die gängigen Musterbedingungen lassen die Wartezeiten bei Unfällen entfallen. Diese Regel gehört nachgelesen, weil sie von Gesellschaft zu Gesellschaft anders formuliert ist. Maßgeblich ist immer Ihr Vertrag.

Wartezeit, Karenzzeit, Zahnstaffel: drei verschiedene Dinge

Die drei werden häufig in einen Topf geworfen, und das führt zu falschen Erwartungen.

Die Wartezeit sagt, ab wann der Tarif überhaupt leistet. Sie wird vom Versicherungsbeginn gerechnet und läuft einmal ab.

Die Karenzzeit gehört zum Krankentagegeld. Sie legt fest, ab welchem Tag einer Arbeitsunfähigkeit gezahlt wird, oft ab dem 22. oder ab dem 43. Tag. Sie beginnt mit jeder Erkrankung neu und hat mit dem Vertragsbeginn nichts zu tun.

Die Zahnstaffel begrenzt in den ersten Vertragsjahren die Höhe der Erstattung für Zahnersatz, meist über drei bis fünf Jahre und meist mit einem Höchstbetrag je Jahr. Sie ist eine Tarifregel und vom Gesetz nicht begrenzt. Wie sie in der Praxis wirkt, steht bei Zahnbehandlung und Zahnersatz.

Wer diese drei Begriffe trennt, liest ein Angebot anders. Ein Tarif ohne Wartezeit kann trotzdem eine lange Zahnstaffel haben, und ein Tarif mit drei Monaten Wartezeit kann beim Zahnersatz von Anfang an voll leisten.

Bei Kindern gilt eine eigene Regel. Wird ein Kind innerhalb von zwei Monaten nach der Geburt bei der Gesellschaft eines versicherten Elternteils angemeldet, ist dafür weder eine Risikoprüfung noch eine Wartezeit vorgesehen. Die Frist dafür steht in § 198 VVG. Versäumt man sie, gilt für das Kind der normale Weg mit Antrag und Prüfung.

Pflege: die lange Grenze

Die drei Jahre aus § 197 Abs. 1 VVG überraschen viele. Sie gelten für die Pflegekrankenversicherung.

In der privaten Pflegepflichtversicherung, die jeder privat Krankenversicherte führen muss, spielt das praktisch keine Rolle; dort richtet sich die Vorversicherungszeit nach dem Sozialrecht. Wie dieser Pflichtteil funktioniert, steht bei der Pflegeabsicherung als eigenem Vertrag.

Anders ist es bei freiwilligen Pflegezusatzversicherungen. Dort sind Wartezeiten üblich, und sie können lang sein. Wer eine solche Absicherung plant, schließt sie deshalb besser früh als im Bedarfsfall.

Was die Anrechnung braucht

Die Anrechnung passiert nicht von allein. Sie müssen sie beantragen und belegen, und dafür braucht die Gesellschaft einen Nachweis über die Vorversicherung.

Aus der gesetzlichen Kasse ist das die Mitgliedsbescheinigung oder die Kündigungsbestätigung mit dem Zeitraum der Mitgliedschaft. Wichtig ist das Wort ununterbrochen: Angerechnet wird die zusammenhängende Zeit, nicht die Summe mehrerer Abschnitte mit Lücken dazwischen.

Aus einem anderen privaten Vertrag ist es die Bestätigung des bisherigen Versicherers über Beginn und Ende sowie über den Umfang des Schutzes. Angerechnet wird dabei die Zeit, nicht der Leistungsumfang: Eine höhere Leistung im neuen Tarif kann eine eigene Regel nach sich ziehen.

Beim Ausscheiden aus einem Dienstverhältnis mit Anspruch auf Heilfürsorge ist es die Bescheinigung des Dienstherrn über Beginn und Ende des Anspruchs.

Legen Sie diese Unterlagen dem Antrag bei, nicht erst dem ersten Leistungsfall. Fehlt der Nachweis, rechnet die Gesellschaft die Wartezeit ab Vertragsbeginn, und der Streit darüber kommt genau dann, wenn Sie eine Erstattung brauchen.

Wie die Zeit gerechnet wird

Gerechnet wird ab dem im Versicherungsschein genannten Versicherungsbeginn, nicht ab dem Datum des Antrags und nicht ab der ersten Beitragsbuchung. Liegt der Beginn auf dem Ersten eines Monats, endet die allgemeine Wartezeit von drei Monaten mit dem Ablauf des dritten Monats.

Die Wartezeit läuft je versicherter Person. Wird eine Person später in den Vertrag aufgenommen, beginnt für sie eine eigene Frist.

Dasselbe gilt für eine Höherversicherung. Erweitern Sie den Schutz innerhalb Ihres Tarifs, kann für den hinzukommenden Teil eine neue Wartezeit vereinbart werden. Für den bisherigen Teil bleibt es bei dem, was schon erfüllt ist.

Erfüllte Wartezeiten verfallen nicht. Einmal abgelaufen, bleiben sie erfüllt, solange der Vertrag läuft.

Was bei einer Pause passiert

Wird ein Vertrag beendet und später neu geschlossen, beginnen die Wartezeiten neu, soweit die Anrechnung nicht greift. Das trifft zum Beispiel bei einem längeren Aufenthalt im Ausland zu.

Dafür gibt es eine Lösung, die den erreichten Stand festhält. Eine ruhende Absicherung bewahrt den Gesundheitszustand und die erfüllten Wartezeiten; die Formen und ihre Kosten stehen bei der Pause mit erhaltenem Gesundheitszustand.

Wer ohne diese Vorkehrung aussteigt, zahlt später zweimal: mit einer neuen Risikoprüfung und mit Wartezeiten, die wieder von vorn laufen.

Was Sie für ein Gespräch brauchen

Für die Frage nach Wartezeiten reichen zwei Angaben: wann Ihre bisherige Absicherung endet oder geendet hat und ab wann der neue Schutz greifen soll. Daraus ergibt sich, ob die Zwei-Monats-Frist des § 197 Abs. 2 VVG noch läuft.

Sind Sie schon privat versichert und wollen wissen, welche Wartezeiten Ihr Tarif vorsieht, genügt der Versicherungsschein mit dem Tarifkürzel. Mit diesen Angaben klärt ein Anruf unter 030 7593 7030, ob eine Anrechnung in Frage kommt und in welcher Reihenfolge die Schritte sinnvoll sind.