PKV Tarife vergleichen

Der Beitrag ist die letzte Zahl, auf die man schaut

Zwei Tarife können im Monat gleich viel kosten und sich im Leistungsfall um mehrere Tausend Euro unterscheiden. Der Unterschied steht nicht im Beitrag. Er steht in den Tarifbedingungen, und dort meist auf Seiten, die niemand freiwillig liest.

Fünf Merkmale tragen fast jeden Vergleich. Das erste ist der Steigerungssatz der Gebührenordnung, bis zu dem erstattet wird. Dazu kommen das Primärarztprinzip, die Frage, ob der Tarif für Neuzugänge offen ist, der Bau des Selbstbehalts und die Form der Rückerstattung. Wer diese fünf Punkte nebeneinanderlegt, hat den größeren Teil der Arbeit hinter sich.

Welcher Tarif zu einer Person passt, hängt an Angaben, die auf einer Website nichts zu suchen haben. Deshalb fällt die Auswahl im Gespräch, und keine Rangliste nimmt sie vorweg.

Erstattungssätze: die Gebührenordnung und ihre Sätze

Privat behandelnde Ärzte rechnen nach der Gebührenordnung für Ärzte ab, kurz GOÄ. Jede Leistung hat dort einen festen Grundbetrag. Multipliziert wird er mit einem Steigerungssatz, und dieser Satz entscheidet über die Höhe der Rechnung.

Bis zum Regelhöchstsatz darf der Arzt ohne gesonderte Begründung abrechnen. Darüber hinaus bis zum Höchstsatz nur dann, wenn die einzelne Leistung besondere Merkmale aufweist. Gemeint sind Schwierigkeit, Zeitaufwand oder die Umstände der Ausführung, und die Begründung muss auf der Rechnung stehen.

Für Sie zählt eine einzige Zeile in den Bedingungen: bis zu welchem Satz Ihr Tarif erstattet. Endet er beim Regelhöchstsatz und steht auf der Rechnung ein höherer Faktor, tragen Sie die Differenz. Umgekehrt gibt es Tarife, die über die Höchstsätze hinaus leisten, wenn eine wirksame Honorarvereinbarung vorliegt.

Für Zahnärzte gilt dasselbe Prinzip nach der Gebührenordnung für Zahnärzte, mit eigenen Sätzen. Dazu kommt beim Zahnarzt eine zweite Zahl, die mindestens so wichtig ist: der prozentuale Erstattungssatz. Was dort üblich ist und wo die Fallen liegen, steht bei der Erstattung beim Zahnarzt.

Primärarztprinzip: wer zuerst dran ist

Manche Tarife verlangen, dass Sie bei einer neuen Beschwerde zuerst zum Hausarzt gehen. Er behandelt selbst oder überweist. Diese Regel heißt Primärarztprinzip, in älteren Bedingungen auch Hausarztmodell.

Halten Sie sich daran, erstattet der Tarif den vollen vereinbarten Satz. Gehen Sie ohne Überweisung direkt zum Facharzt, kürzen die meisten Bedingungen die Erstattung auf 75 bis 85 Prozent. Ausgenommen sind in den gängigen Bedingungen Kinderärzte, Frauenärzte, Augenärzte und der Not- oder Bereitschaftsdienst.

Der Beitragsvorteil solcher Tarife liegt oft im zweistelligen Prozentbereich. Ob er sich für Sie rechnet, hängt an Ihrem Verhalten, nicht an einer Tabelle. Wer ohnehin über einen Hausarzt geht, merkt von der Regel wenig. Wer drei Fachärzte direkt anruft, zahlt die Kürzung dreimal.

Lesen Sie den genauen Wortlaut. Zwischen "um 20 Prozent gekürzt" und "Erstattung 80 Prozent" liegt kein Unterschied, zwischen "Überweisung" und "vorherige Konsultation" aber schon.

Offene und geschlossene Tarife

Ein Tarif ist offen, solange die Gesellschaft ihn neuen Kunden anbietet. Wird er geschlossen, bleibt der Bestand für sich.

Das hat Folgen, die man erst nach Jahren sieht. In einen geschlossenen Tarif kommt niemand Junges mehr hinzu, während Versicherte wechseln, kündigen oder sterben. Der verbleibende Bestand wird älter, die Ausgaben je Kopf steigen, und das zeigt sich in den Anpassungen. Ein offener Tarif mischt dagegen laufend neue Eintrittsalter hinzu.

Das ist kein Vorwurf an die Gesellschaft, sondern eine Rechengröße. Eine Anpassung nach § 203 Abs. 2 VVG folgt den Ausgaben eines Tarifs, und die Struktur des Bestands bestimmt diese Ausgaben mit.

Für einen Wechsel ist die Unterscheidung wichtig, aber anders als vermutet. § 204 VVG unterscheidet nicht nach Tarifgeneration. Verlangt wird ein Zieltarif mit gleichartigem Versicherungsschutz im Bestand derselben Gesellschaft, und ein geschlossener Tarif kann das sein. Wie dieser Wechsel im eigenen Haus abläuft, steht auf einer eigenen Seite.

Selbstbehalt: zwei Zahlen, eine Rechnung

Ein Selbstbehalt ist der Betrag an erstattungsfähigen Rechnungen, den Sie je Kalenderjahr selbst tragen. Dafür sinkt der Beitrag.

Die Rechnung dahinter ist schlicht: Sie nehmen die Ersparnis im Monat mal zwölf und vergleichen das mit dem Selbstbehalt. Liegt die Jahresersparnis darüber, tragen Sie auch im teuersten Jahr kein Risiko; liegt sie darunter, beginnt der Vorteil erst unterhalb des Selbstbehalts.

Zwei Dinge verschieben das Ergebnis. Als Angestellter sinkt mit Ihrem Beitrag auch der Arbeitgeberzuschuss, sodass von einer Senkung nur die Hälfte bei Ihnen ankommt. Und die Form zählt: ein fester Eurobetrag ist planbar, ein prozentualer Selbstbehalt wächst mit der Rechnung. Die Formen im Einzelnen und ihre Grenzen stehen bei den Stufen des Selbstbehalts.

Beitragsrückerstattung: Anspruch oder Aussicht

Reichen Sie ein Jahr lang keine Rechnung ein, zahlen viele Tarife Beiträge zurück. Die Bedingungen kennen dafür zwei Formen, und sie sind nicht gleich viel wert.

Die erfolgsunabhängige Rückerstattung steht in den Bedingungen und ist zugesagt, sofern Sie leistungsfrei bleiben und keine Beitragsrückstände haben. Die erfolgsabhängige Variante hängt am Überschuss der Gesellschaft. Sie fällt in guten Jahren höher aus und kann in schwachen Jahren kleiner werden oder ausbleiben.

Beide Formen haben dieselbe Kehrseite: Sie verschieben die Entscheidung über das Einreichen einer Rechnung zu Ihnen. Vorsorgeuntersuchungen und Schutzimpfungen nehmen viele Tarife ausdrücklich aus, andere rechnen sie an. Ab welcher Rechnungssumme sich Sammeln rechnet, lässt sich ausrechnen; die Mechanik dazu steht bei Geld zurück für leistungsfreie Jahre.

Was in den Bedingungen oft überlesen wird

Jenseits der fünf großen Merkmale gibt es Stellen, an denen Tarife still auseinandergehen.

• Heilmittel und Hilfsmittel. Ein offener Katalog erstattet, was medizinisch notwendig ist. Eine geschlossene Liste erstattet, was auf ihr steht, und sie wurde selten erweitert.
• Psychotherapie. Hier zählen die Zahl der erstatteten Sitzungen je Jahr, der Erstattungssatz und die Frage, ob eine Zusage vor Beginn nötig ist.
• Zahnstaffel. In den ersten Jahren begrenzen viele Tarife die Erstattung für Zahnersatz auf einen Höchstbetrag je Jahr. Die Staffel läuft meist über drei bis fünf Jahre.
• Krankenhaus. Ein- oder Zweibettzimmer und die privatärztliche Behandlung sind Wahlleistungen und müssen im Tarif stehen. Was dort fehlt, lässt sich über eine Zusatzversicherung für die Klinik nachrüsten.
• Ausland. Die Dauer eines gedeckten Aufenthalts, der Rücktransport und die Behandlung außerhalb Europas sind drei verschiedene Zeilen. Welche Lücken typisch sind, steht beim Schutz auf Reisen.
• Wartezeiten. Sie sind gesetzlich begrenzt, aber nicht in jedem Tarif gleich vereinbart. Die Grenzen stehen bei den Wartezeiten vor der ersten Erstattung.

Was ein Tarif über dreißig Jahre aushalten muss

Ein Tarif wird nicht für das nächste Jahr gewählt, sondern für den Rest des Berufslebens und darüber hinaus. Drei Größen entscheiden, wie er sich dabei schlägt.

Die erste ist die Alterungsrückstellung. Sie zahlen in jungen Jahren mehr ein, als Ihr Risiko kostet; der Überschuss wird angelegt und dämpft den Beitrag später.

Die zweite ist der gesetzliche Zuschlag aus § 149 VAG. Er beträgt zehn Prozent der Bruttoprämie und wird erhoben vom Kalenderjahr nach dem 21. Geburtstag bis zum Kalenderjahr des 60. Geburtstags. Auch er fließt in die Rückstellung und entfällt danach.

Die dritte liegt in Ihrer Hand: ein Baustein, der den Beitrag im Ruhestand gezielt absenkt. Wie er rechnet und was er kostet, steht bei der Vorsorge für die Beiträge im Ruhestand.

Eine Zusage über die Beitragsentwicklung kann Ihnen niemand geben, auch kein Vergleichsportal. Belastbar ist nur die Frage, ob ein Tarif sauber kalkuliert ist und ob der Bestand dahinter trägt.

Zwei Zahlen, die leicht verwechselt werden

In jedem Angebot stehen zwei Prozent- und Faktorangaben nebeneinander, und sie bedeuten Verschiedenes.

Der Erstattungssatz sagt, welchen Anteil einer erstattungsfähigen Rechnung der Tarif ersetzt, etwa 80 Prozent beim Zahnersatz. Der Steigerungssatz sagt, bis zu welchem Faktor der Gebührenordnung eine Rechnung überhaupt als erstattungsfähig gilt.

Beide wirken nacheinander. Rechnet ein Zahnarzt zum 3,5-fachen Satz ab und erstattet Ihr Tarif nur bis zum 2,3-fachen, wird zuerst gekürzt. Erst auf den gekürzten Betrag wird der Erstattungssatz angewandt. Aus zwei vermeintlich guten Zahlen wird so eine deutlich kleinere Erstattung.

Wer ein Angebot liest, sucht deshalb immer beide Angaben. Fehlt eine davon, ist die andere nicht zu bewerten.

Die Reihenfolge, die funktioniert

Beginnen Sie bei den Leistungen, die Sie nicht nachkaufen können, und arbeiten Sie sich zum Beitrag vor.

Nehmen Sie zuerst die Bedingungen vor: Erstattungssätze, Arztwahl, Heil- und Hilfsmittel, Psychotherapie, Zahn. Danach kommt die Struktur, also ob der Tarif offen oder geschlossen ist, wie der Selbstbehalt gebaut ist und welche Rückerstattung gilt. Dann fragen Sie nach der Belastbarkeit über Jahrzehnte, also nach Alterungsrückstellung, gesetzlichem Zuschlag und der Möglichkeit eines Entlastungsbausteins. Der Beitrag kommt erst danach.

Ein niedriger Einstiegsbeitrag ist nicht automatisch ein Vorteil. Er kann aus einem schlanken, sauber kalkulierten Tarif kommen. Er kann aber auch aus engen Erstattungsgrenzen stammen, die im Leistungsfall sichtbar werden. Beides sieht in einem Vergleichsraster gleich aus.

Wer an einer Stelle hängt, findet die gängigen Fachwörter kurz erklärt in den Begriffen von A bis Z. Und wer prüfen will, was eine Absicherung auf gesetzlichem Niveau leistet, liest nach, wie die beiden Sozialtarife gebaut sind.

Was ein Gespräch dazu beiträgt

Ein Vergleich wird genau dann belastbar, wenn aus den Merkmalen Ihre Merkmale werden. Eintrittsalter, Beschäftigung, ein möglicher Beihilfeanspruch und der Umfang, den Sie wirklich wollen: aus diesen vier Angaben ergibt sich, welche Tarife überhaupt in die Auswahl kommen.

Wenn Sie schon privat versichert sind, stehen die wichtigsten Angaben auf Ihrem Versicherungsschein. Halten Sie ihn bereit, dann ordnet ein Anruf unter 030 7593 7030 diese Merkmale Ihrem Fall zu. Gesundheitsfragen kommen dabei erst zur Sprache, wenn ein Antrag konkret wird.