Wie eine Zahnrechnung aufgebaut ist
Eine Zahnrechnung besteht aus zwei Teilen, und ein privater Tarif begrenzt beide getrennt. Der erste Teil ist das Honorar des Zahnarztes, berechnet nach der Gebührenordnung für Zahnärzte. Der zweite Teil sind die Kosten für das Labor und das Material, und die laufen nach § 9 GOZ als Auslagen.
Diese Trennung erklärt fast alle Überraschungen bei der Erstattung. Ein Tarif, der neunzig Prozent für Zahnersatz zusagt, kann für Material- und Laborkosten eine andere Zahl nennen. Beide Zeilen stehen in den Tarifbedingungen, und beide zählen.
Was ein Tarif ambulant und stationär sonst leistet, steht bei den Grundzügen der Leistungserstattung. Zähne haben dagegen eine eigene Gebührenordnung und eine eigene Wartezeit, und das macht sie zu einem Thema für sich.
Der erste Teil: das Honorar nach der GOZ
Die Gebührenordnung für Zahnärzte funktioniert wie die für Ärzte, hat aber eigene Zahlen. Jede Leistung trägt eine Nummer und eine Punktzahl. Punktzahl mal Punktwert ergibt den einfachen Gebührensatz, und darauf wird ein Steigerungssatz angewendet.
Der Punktwert beträgt 5,62421 Cent. Diese Zahl stammt aus dem Jahr 1988 und entspricht den damaligen elf Pfennig; die Novelle der GOZ zum Jahr 2012 hat am Punktwert nichts geändert. Das ist der Grund, warum Steigerungssätze in der Zahnmedizin eine größere Rolle spielen als in vielen anderen Bereichen.
| Bemessung nach § 5 GOZ | Wert |
|---|---|
| Gebührenrahmen | einfacher bis 3,5facher Gebührensatz |
| durchschnittliche Leistung | 2,3facher Gebührensatz |
| Punktwert | 5,62421 Cent |
Über dem 2,3fachen Satz darf abgerechnet werden, wenn Besonderheiten das rechtfertigen. Diese Besonderheiten müssen sich aus Schwierigkeit, Zeitaufwand oder den Umständen der Ausführung ergeben und werden auf der Rechnung begründet. Über den 3,5fachen Satz hinaus geht es nur mit einer Vereinbarung nach § 2 GOZ, die nach persönlicher Absprache im Einzelfall vor der Behandlung in einem Schriftstück getroffen wird.
Für Ihre Erstattung heißt das: Entscheidend ist nicht nur, wie viel Prozent Ihr Tarif zusagt, sondern bis zu welchem Satz er mitgeht. Ein Tarif mit neunzig Prozent bis zum 2,3fachen Satz kann bei einer Rechnung mit dem 3,0fachen Satz weniger erstatten als ein Tarif mit achtzig Prozent bis zum Höchstsatz.
Der zweite Teil: Labor und Material
Hier liegt der Posten, der bei Zahnersatz die Summe bestimmt. Kronen, Brücken, Implantataufbauten und Prothesen werden in einem zahntechnischen Labor hergestellt, und diese Kosten sind keine Gebühr.
§ 9 GOZ erlaubt dem Zahnarzt, die ihm tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen als Auslagen zu berechnen, soweit sie nicht schon durch die Gebühren abgegolten sind. Ein Steigerungssatz wirkt darauf nicht. Ob das Labor zur Praxis gehört oder extern ist, ändert daran nichts; auf Verlangen sind Art, Umfang, Ausführung, Berechnungsgrundlage und Herstellungsort zu erläutern.
Zwei Schutzregeln gehören dazu, und sie sind praktisch wertvoll:
- Kostenvoranschlag. Übersteigen die voraussichtlichen Kosten für zahntechnische Leistungen 1.000 Euro, ist Ihnen vor Behandlungsbeginn ein Kostenvoranschlag anzubieten. Er nennt die Gesamtkosten und die verwendeten Materialien.
- Mitteilung bei Überschreitung. Liegen die tatsächlichen Kosten um mehr als 15 Prozent über dem Voranschlag, ist das unverzüglich schriftlich mitzuteilen.
Wer diesen Voranschlag vorliegen hat, kann ihn vor der Behandlung beim Versicherer einreichen und sich die Erstattung bestätigen lassen. Das ist der wirksamste Schritt überhaupt, und er kostet nichts außer einer Woche Zeit.
Die Wartezeit, die den Zeitplan bestimmt
Zahnleistungen haben in den Musterbedingungen eine eigene Frist. Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Monate ab Versicherungsbeginn, die Obergrenze aus § 197 Abs. 1 VVG. Die allgemeine Wartezeit von drei Monaten läuft daneben.
Bei Unfällen entfällt die Wartezeit vollständig. Wer unmittelbar aus der gesetzlichen Kasse oder aus einer anderen Vollversicherung kommt, bekommt die dort zurückgelegte Zeit angerechnet. Der Antrag muss dafür innerhalb von zwei Monaten nach Ende des Vorvertrags gestellt werden. Die Übersicht steht bei den Fristen in den ersten Vertragsmonaten.
Dazu kommt eine zweite Begrenzung, die kein Gesetz vorschreibt: die Zahnstaffel. Viele Tarife erstatten in den ersten Vertragsjahren nur bis zu einem Höchstbetrag, der in Stufen steigt. Bei Unfällen setzen die Bedingungen diese Staffel meist außer Kraft.
Beides zusammen führt zu einer einfachen Regel. Ein Vertrag, der eine bereits geplante Behandlung tragen soll, kommt zu spät. Ein Vertrag für die Behandlung, die in fünf Jahren ansteht, kommt rechtzeitig.
Was die gesetzliche Kasse leistet
Beide Systeme gehen beim Zahnersatz unterschiedliche Wege, und beide haben darin eine Stärke.
Die gesetzliche Krankenversicherung arbeitet mit befundbezogenen Festzuschüssen. Für jeden Befund ist ein Betrag festgesetzt, und davon trägt die Kasse nach § 55 Abs. 1 SGB V 60 Prozent. Nach fünf Jahren regelmäßiger Vorsorge steigt der Zuschuss auf 70 Prozent, nach zehn Jahren auf 75 Prozent. Bei unzumutbarer wirtschaftlicher Belastung kommt nach § 55 Abs. 2 SGB V ein weiterer Betrag hinzu.
Die Stärke dieses Systems ist seine Vorhersehbarkeit. Der Betrag hängt am Befund und nicht an der Rechnung, und das Bonusheft erhöht ihn planbar. Wer die Regelversorgung wählt, kennt seinen Eigenanteil vorher.
Die Stärke der privaten Absicherung liegt an einer anderen Stelle. Dort hängt die Erstattung an einem Prozentsatz der tatsächlichen Rechnung, nicht an einer Befundstufe. Damit wächst die Leistung mit dem Aufwand der Behandlung, und die Wahl der Ausführung bleibt eine Frage zwischen Ihnen und Ihrem Zahnarzt.
Rechenbeispiel. Eine Krone, Honorar 340 Euro und Laborkosten 420 Euro, zusammen 760 Euro. Ein Tarif mit 90 Prozent für Zahnersatz und 60 Prozent für Material- und Laborkosten erstattet 306 Euro plus 252 Euro, also 558 Euro. Der Eigenanteil beträgt 202 Euro. Ein Tarif mit 80 Prozent auf beide Teile erstattet 608 Euro, und der Eigenanteil liegt bei 152 Euro.
Das Beispiel zeigt, warum die zweite Prozentzahl wichtiger sein kann als die erste. Bei Zahnersatz machen Labor und Material häufig den größeren Teil der Rechnung aus.
Kinder, Kieferorthopädie und die Familienfrage
Bei Kindern geht es seltener um Zahnersatz und meist um Kieferorthopädie. Hier unterscheiden sich Tarife deutlich, und die Bedingungen arbeiten mit zwei Schrauben: einer Altersgrenze und einer Einstufung des Befundes.
Für Erwachsene ist Kieferorthopädie in vielen Tarifen gar nicht oder nur eingeschränkt erfasst. Wer sie braucht, findet die Antwort in den Bedingungen unter derselben Ziffer wie den Zahnersatz. Was für die Mitversicherung von Kindern gilt, steht bei den Leistungen für Kinder und Familien.
Ein Punkt gehört ausdrücklich dazu. Kieferorthopädische Behandlungen laufen über Jahre, und die Rechnungen kommen in Raten. Die Zahnstaffel der ersten Vertragsjahre kann deshalb mitten in eine laufende Behandlung fallen.
Implantate, Inlays und die Posten, die ins Gewicht fallen
Drei Behandlungen treiben die Summe, und bei allen drei entscheidet die Tarifzeile zu Material und Labor.
Implantate. Die Rechnung besteht aus dem chirurgischen Eingriff, dem Implantat selbst und der Krone darauf. Viele Tarife begrenzen die Zahl der erstatteten Implantate je Kiefer oder je Vertragsjahr. Diese Begrenzung steht nicht beim Prozentsatz, sondern weiter unten in den Bedingungen.
Inlays und Teilkronen. Hier fällt der Laboranteil besonders hoch aus, weil die Arbeit vollständig außerhalb des Mundes entsteht. Ein Tarif mit niedriger Grenze für Material und Labor wirkt sich an dieser Stelle am stärksten aus.
Funktionsanalyse und Schienen. Diese Leistungen führen die GOZ in eigenen Abschnitten. Ob ein Tarif sie erfasst, steht ausdrücklich dort, denn sie gelten nicht als Zahnersatz.
Wer eine größere Behandlung vor sich hat, lässt sich den Heil- und Kostenplan geben und reicht ihn vor dem Beginn beim Versicherer ein. Die Antwort nennt den Betrag, der erstattet wird, und sie ist die Grundlage für jede weitere Entscheidung.
Was Sie aus Ihren Unterlagen ablesen können
Vier Zeilen in den Tarifbedingungen beantworten fast jede Frage zu Zähnen, und sie stehen meist auf einer Seite zusammen.
Die erste Zeile nennt den Prozentsatz für Zahnbehandlung, also Füllungen, Wurzelbehandlung und Parodontitistherapie. Die zweite nennt den Prozentsatz für Zahnersatz. Die dritte nennt die Grenze für Material- und Laborkosten. Die vierte nennt den Steigerungssatz, bis zu dem der Tarif der Rechnung folgt.
Dazu kommen zwei Angaben an anderer Stelle der Bedingungen: die Zahnstaffel der ersten Vertragsjahre und eine mögliche Begrenzung bei Kieferorthopädie. Wer diese sechs Angaben notiert, kann sein eigenes Rechenbeispiel aufstellen, bevor er mit jemandem spricht.
Begriffe, die in solchen Bedingungen auftauchen, erklärt das Glossar zu Leistungen und Abrechnung.
Wenn im Tarif Zahnleistung fehlt
Das ist der häufigste Anlass, aus dem jemand seinen Vertrag ansieht. Die Antwort ist in der Regel kein neuer Versicherer, sondern ein anderer Tarif beim eigenen Unternehmen.
§ 204 VVG gibt Ihnen das Recht, in einen anderen Tarif mit gleichartigem Versicherungsschutz zu wechseln, und die Alterungsrückstellungen gehen vollständig mit. Für den Teil, der mehr leistet als bisher, darf der Versicherer eine Gesundheitsprüfung verlangen oder einen Leistungsausschluss vereinbaren. Die Einzelheiten stehen beim Wechsel in einen Tarif mit mehr Zahnleistung und bei den Fragen zum Gesundheitszustand bei Mehrleistungen.
Dazu gehört die Frist, die man leicht vergisst: Für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes beginnen die Wartezeiten neu, also auch die acht Monate für Zahnersatz. Wie der Versicherer eine Mehrleistung prüft, besprechen wir vorab am Telefon.
Was im Gespräch geprüft wird
Vier Angaben reichen für eine belastbare Einschätzung: Versicherer und Tarifkürzel vom Versicherungsschein, Ihr Eintrittsalter und, wenn eine Behandlung ansteht, der Kostenvoranschlag mit Honorar und Laborkosten getrennt. Daraus ergibt sich, was Ihr heutiger Tarif tragen würde und ob ein Wechsel innerhalb Ihrer Gesellschaft etwas verbessert.
Wenn Sie diese Unterlagen zur Hand haben, klärt ein Anruf unter 030 7593 7030 das in zehn Minuten. Wer noch nicht privat versichert ist, braucht nur sein Geburtsjahr und die Angabe, wie er beschäftigt ist.
