Warum dieser Vertrag keine Wahl ist
Wer privat krankenversichert ist, muss auch privat pflegeversichert sein, und zwar bei demselben Unternehmen. § 23 Abs. 1 SGB XI schreibt das vor. Die Vertragsleistungen müssen nach Art und Umfang den Leistungen des Vierten Kapitels des SGB XI gleichwertig sein.
Daraus folgt eine Antwort, die viele überrascht: Die private Pflegepflichtversicherung ist keine Zusatzversicherung, über die man nachdenkt. Sie läuft bei jedem privat Krankenversicherten mit, sie steht auf derselben Beitragsrechnung, und ihre Leistungen entsprechen denen der sozialen Pflegeversicherung.
Ein Produktvergleich führt deshalb nicht weit. Entscheidend sind die Garantien, die das Gesetz dieser Versicherung mitgibt, und sie sind ungewöhnlich weitgehend. Was der Krankheitskostentarif daneben leistet, steht bei den Leistungen Ihres Krankheitskostentarifs.
Die Garantien, die im Gesetz stehen
§ 110 Abs. 1 Nr. 2 SGB XI zählt auf, was ein privater Pflegeversicherungsvertrag enthalten muss. Diese Liste ist der Kern des ganzen Themas.
| Garantie | Inhalt |
|---|---|
| kein Risikoausschluss | keinen Ausschluss von Vorerkrankungen der Versicherten |
| Aufnahme Pflegebedürftiger | keinen Ausschluss bereits pflegebedürftiger Personen |
| Wartezeiten | nicht länger als in der sozialen Pflegeversicherung |
| Prämienbildung | keine Staffelung nach Geschlecht und Gesundheitszustand |
| Beitragsdeckel | höchstens der Höchstbeitrag der sozialen Pflegeversicherung |
| Kinder | beitragsfreie Mitversicherung wie in § 25 SGB XI |
Jede dieser Garantien weicht ab von dem, was in der privaten Krankenversicherung sonst gilt. Dort entscheidet der Gesundheitszustand bei Vertragsschluss über Annahme, Zuschlag und Beitrag. Hier ist all das ausgeschlossen.
Der Grund ist der Zweck dieser Versicherung. Sie tritt an die Stelle einer Sozialversicherung, also muss sie deren Zugangsbedingungen nachbilden. Beide Systeme laufen in dieser Frage also auf derselben Spur.
Der Beitrag und seine Obergrenze
Die Prämie darf nach § 110 Abs. 1 Nr. 2 SGB XI den Höchstbeitrag der sozialen Pflegeversicherung nicht übersteigen. Dieser Höchstbeitrag ergibt sich aus zwei Größen, und beide sind öffentlich.
2026 liegt die Beitragsbemessungsgrenze bei 5.812,50 Euro im Monat. Der allgemeine Beitragssatz der Pflegeversicherung beträgt 3,6 Prozent. Daraus ergibt sich ein Höchstbeitrag von rund 209 Euro im Monat, und über diesem Betrag darf eine private Prämie nicht liegen.
Für Teilkostenversicherte gilt die Hälfte dieses Höchstbeitrags als Grenze. Das betrifft vor allem Beihilfeberechtigte, bei denen der Dienstherr sich an den Pflegekosten beteiligt.
Für Ehegatten und Lebenspartner gibt es eine dritte Grenze. Hat eine der beiden Personen kein Gesamteinkommen über der maßgeblichen Grenze, beträgt die Prämie für beide zusammen höchstens 150 Prozent des Höchstbeitrags. Diese Regel wirkt wie die Familienversicherung der sozialen Pflegeversicherung, nur über eine Beitragsobergrenze statt über Beitragsfreiheit.
Ein Unterschied zur sozialen Pflegeversicherung gehört dazu. Dort erhöht ein Zuschlag von 0,6 Beitragssatzpunkten den Satz für Kinderlose ab 23 Jahren auf 4,2 Prozent. Die private Prämie wird dagegen nach versicherungsmathematischen Grundsätzen gebildet und bleibt in jedem Fall unter dem genannten Deckel.
Welche Leistungen dahinterstehen
Weil § 23 Abs. 1 SGB XI Gleichwertigkeit nach Art und Umfang verlangt, ist der Leistungskatalog derselbe wie in der sozialen Pflegeversicherung. Er ist nach der Pflegesituation geordnet, nicht nach Diagnosen.
- Pflegegeld fließt, wenn Angehörige oder andere Personen die Pflege zu Hause übernehmen. Ein Pflegedienst ist dafür nicht beteiligt.
- Die Pflegesachleistung greift, wenn ein ambulanter Pflegedienst die Pflege übernimmt. Abgerechnet wird nach dem Umfang der erbrachten Einsätze.
- Die Kombinationsleistung verrechnet beides anteilig, wenn Pflegegeld und Pflegedienst nebeneinander laufen. Das ist der häufigste Fall in der häuslichen Pflege.
- Tages- und Nachtpflege betreut stundenweise außerhalb der Wohnung. Die Pflege zu Hause läuft daneben weiter.
- Die Kurzzeitpflege deckt begrenzte Zeiträume ab, etwa nach einem Krankenhausaufenthalt. Auch der Urlaub einer Pflegeperson fällt darunter.
- Die vollstationäre Pflege gilt für die Unterbringung im Pflegeheim. Sie trägt einen Teil der Kosten, nicht den gesamten Heimplatz.
- Pflegehilfsmittel und Zuschüsse zum Wohnumfeld gehören ebenfalls dazu. Gemeint sind Hilfsmittel für die Pflege und Maßnahmen an der Wohnung, und beides ist gesondert zu beantragen.
Die Höhe dieser Leistungen legt der Gesetzgeber fest, nicht der Versicherer. Sie wird von Zeit zu Zeit angepasst, und die Anpassung gilt für beide Systeme gleichzeitig. Welche Beträge für Ihren Pflegegrad aktuell gelten, nennt Ihr Versicherer auf Anfrage mit dem jeweiligen Stand.
Ein Unterschied liegt im Verfahren, und er ist derselbe wie beim Krankheitskostentarif. Die soziale Pflegeversicherung arbeitet überwiegend mit Sachleistungen, die private Pflegepflichtversicherung mit Kostenerstattung. Beim Pflegegeld fällt das nicht auf, weil es ohnehin ausgezahlt wird. Bei der Pflegesachleistung reichen privat Versicherte die Rechnung des Pflegedienstes ein und bekommen sie bis zur Höhe des Leistungsbetrags erstattet.
Was der Arbeitgeber dazu beiträgt
Angestellte zahlen diesen Beitrag nicht allein. § 61 Abs. 2 SGB XI verpflichtet den Arbeitgeber zu einem Beitragszuschuss, wenn die Voraussetzungen des § 58 SGB XI erfüllt sind.
Der Zuschuss ist zweifach begrenzt. Er beträgt höchstens den Betrag, der als Arbeitgeberanteil bei Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung zu zahlen wäre. Und er beträgt höchstens die Hälfte dessen, was der Beschäftigte für seine private Pflegeversicherung zu zahlen hat. Die niedrigere der beiden Zahlen gilt.
Bei mehreren Beschäftigungen gleichzeitig haften die Arbeitgeber anteilig nach Höhe der jeweiligen Arbeitsentgelte. Für andere Personengruppen gewährt nach § 61 Abs. 4 SGB XI der zuständige Leistungsträger den Zuschuss, ebenfalls begrenzt auf den Betrag, der an das private Versicherungsunternehmen zu zahlen ist.
Wie sich der Zuschuss zur Krankenversicherung daneben errechnet, zeigt der Rechner für den Zuschuss des Arbeitgebers. Selbstständige und Freiberufler haben diesen Posten nicht und tragen den Beitrag allein.
Was das Wahlrecht der ersten sechs Monate bedeutet
Die Pflicht geht zunächst zum eigenen Krankenversicherer. § 23 Abs. 2 SGB XI erlaubt aber, den Vertrag innerhalb von sechs Monaten bei einem anderen privaten Versicherungsunternehmen abzuschließen.
Diese Frist rechnet ab dem Beginn der privaten Krankenversicherung oder ab dem Entstehen der Versicherungspflicht. Wer sie nutzen will, muss zwei Dinge gleichzeitig tun: beim neuen Unternehmen abschließen und beim alten kündigen.
Dabei schützt das Gesetz vor einer Lücke. Die Kündigung wird erst wirksam, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass die versicherte Person bei einem neuen Versicherer ohne Unterbrechung versichert ist. Ohne diesen Nachweis läuft der alte Vertrag weiter.
In der Praxis spielt dieses Wahlrecht eine kleinere Rolle als man denkt. Weil Leistungen und Beitragsdeckel gesetzlich vorgegeben sind, bleibt für einen Vergleich wenig Raum. Wichtiger ist die Frist selbst: Nach sechs Monaten ist die Zuordnung fest.
Die Vorversicherungszeit, die niemand auf dem Schirm hat
Leistungen fließen nicht sofort. § 33 Abs. 2 SGB XI verlangt, dass der Versicherte in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung mindestens zwei Jahre versichert oder familienversichert war.
Zwei Entlastungen gehören dazu. Zeiten bei einer gesetzlichen Pflegekasse werden nach § 23 Abs. 6 SGB XI auf die Wartezeit angerechnet, der Wechsel aus der gesetzlichen Kasse kostet also keine Zeit. Und bei versicherten Kindern genügt es, wenn ein Elternteil die Vorversicherungszeit erfüllt hat.
Praktisch bedeutsam wird diese Regel nur in einem Fall: bei jemandem, der nach längerer Zeit ohne Versicherung in Deutschland neu einsteigt. Für alle anderen ist sie erfüllt, bevor sie jemandem auffällt.
Wie der Pflegegrad festgestellt wird
Der Weg ist in beiden Systemen derselbe, und das ist gesetzlich so gewollt. § 23 Abs. 6 SGB XI verlangt, dass bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit dieselben Maßstäbe angewendet werden wie in der sozialen Pflegeversicherung.
Grundlage ist § 14 SGB XI. Beurteilt wird, wie selbstständig eine Person in sechs Bereichen ist: Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen, Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte. Aus der Gesamtbewertung ergibt sich einer der Pflegegrade 1 bis 5.
Der Unterschied liegt im Begutachter. In der sozialen Pflegeversicherung ist das der Medizinische Dienst. Bei privat Versicherten beauftragt der Versicherer einen eigenen medizinischen Dienst der privaten Pflegepflichtversicherung, der nach denselben Richtlinien arbeitet.
Rechenbeispiel. Ehepaar, beide privat krankenversichert, eine Person ohne eigenes Einkommen über der maßgeblichen Grenze. Für die Pflegepflichtversicherung beider zusammen gilt die Grenze von 150 Prozent des Höchstbeitrags. Bei einem Höchstbeitrag von rund 209 Euro im Monat liegt die Obergrenze für beide also bei etwa 314 Euro, unabhängig vom Alter beider Personen.
Was im Alter aus diesem Beitrag wird
Diese Frage kommt in jedem Gespräch, und die Antwort ist hier klarer als beim Krankheitskostentarif.
Die Prämie der privaten Pflegepflichtversicherung wird nach versicherungsmathematischen Grundsätzen kalkuliert, mit Alterungsrückstellungen. Anpassungen sind möglich, denn die Leistungen der Pflegeversicherung werden vom Gesetzgeber von Zeit zu Zeit erhöht, und eine Leistungserhöhung wirkt auf die Kalkulation.
Nach oben bleibt der gesetzliche Deckel bestehen. Steigt der Höchstbeitrag der sozialen Pflegeversicherung, kann die private Prämie mitsteigen; über diesen Betrag hinaus darf sie nicht gehen. Für jemanden mit achtzig Jahren bedeutet das eine Obergrenze, die sich an derselben Zahl orientiert wie für einen Dreißigjährigen.
Wie sich die Beiträge zum Krankheitskostentarif im Ruhestand entwickeln, steht bei den Beiträgen im Ruhestand. Für die Pflegepflichtversicherung gilt diese Rechnung nicht, weil ihr Deckel im Gesetz steht.
Wo die Pflegezusatzversicherung anfängt
Ein Punkt gehört ausdrücklich dazu, weil die Begriffe leicht durcheinandergehen. Die Pflegepflichtversicherung deckt dieselben Leistungen wie die soziale Pflegeversicherung, und das bedeutet: einen Teil der Kosten, nicht alle.
Was darüber hinaus abgesichert werden soll, läuft über eine freiwillige Pflegezusatzversicherung. Sie ist ein eigener Vertrag mit eigener Gesundheitsprüfung, und für sie gelten die Garantien aus § 110 SGB XI nicht. Diese Trennung ist der Grund, warum zwei Verträge mit ähnlichem Namen so verschieden funktionieren.
Für Beihilfeberechtigte kommt eine dritte Ebene hinzu, weil der Dienstherr sich an den Pflegekosten beteiligt. Was für diese Gruppe gilt, steht bei den Beamten mit Beihilfeanspruch. Für Kinder und Ehepartner lohnt der Blick auf die Mitversicherung im Familienvertrag.
Was im Gespräch geprüft wird
Zwei Angaben reichen, um Ihre Lage einzuordnen: wer Ihr Krankenversicherer ist und ob Sie beihilfeberechtigt sind. Beides steht auf dem Versicherungsschein, und beides entscheidet darüber, welche der drei Obergrenzen für Sie gilt. Bei Ehepaaren kommt die Frage dazu, ob eine der beiden Personen ein eigenes Gesamteinkommen über der maßgeblichen Grenze hat.
Wenn Sie diese Angaben zur Hand haben, klärt ein Anruf unter 030 7593 7030 in zehn Minuten, ob Ihr Beitrag zur Pflegepflichtversicherung richtig eingestuft ist.
