PKV Glossar

Wie dieses Glossar zu lesen ist

Die private Krankenversicherung hat eine Sprache, die aus drei Quellen stammt: dem Versicherungsvertragsgesetz, dem Versicherungsaufsichtsgesetz und den Bedingungswerken der Gesellschaften. Deshalb bedeuten manche Wörter im Gesetz etwas anderes als im Prospekt.

Die Begriffe stehen alphabetisch, und wer zu einem davon mehr braucht, folgt dem Link zur ausführlichen Seite.

Alterungsrückstellung. Gemeint ist der Teil Ihres Beitrags, der nicht für die laufenden Kosten gebraucht wird, sondern angelegt und für das Alter zurückgelegt wird. Sie dämpft den Beitrag, wenn die Leistungsausgaben mit dem Alter steigen. Beim Tarifwechsel innerhalb der Gesellschaft geht sie vollständig mit. Was sie für das Alter bedeutet, steht auf der Seite wie der Beitrag mit den Jahren läuft.

Annahmezwang. So heißt die Pflicht eines Versicherers, einen Antrag anzunehmen. Sie gilt im Basistarif nach § 152 VAG und praktisch nur dort. In regulären Tarifen entscheidet die Gesellschaft frei über die Annahme.

Anwartschaft. Sie lässt den Vertrag für eine Pause stehen, ohne dass der Schutz endet. Die kleine Anwartschaft hält Gesundheitszustand und erfüllte Wartezeiten fest, die große führt zusätzlich die Alterungsrückstellung weiter. Die Formen und ihre Kosten stehen beim ruhend gestellten Vertrag.

Arbeitgeberzuschuss. Nach § 257 SGB V trägt ein Arbeitgeber die Hälfte Ihres privaten Beitrags, gedeckelt auf den Betrag, den er für einen gesetzlich Versicherten zahlen müsste. Die Deckelung richtet sich nach der Beitragsbemessungsgrenze. Die Rechnung dazu macht der Rechner zum Zuschuss nach § 257 SGB V.

Basistarif. Jeder Anbieter substitutiver Krankenversicherung muss diesen brancheneinheitlichen Tarif nach § 152 VAG führen. Er nimmt jeden auf, kennt keine Risikozuschläge und ist auf den Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung gedeckelt, 2026 auf 1.017,18 Euro im Monat. Einzelheiten zu beiden Sozialtarifen im Detail stehen auf einer eigenen Seite.

Beihilfe. Ein Dienstherr beteiligt sich an den Krankheitskosten seiner Beamten, in der Regel mit 50 bis 80 Prozent. Beihilfe ist Landesrecht; Sätze, Kostendämpfungspauschale und die pauschale Beihilfe unterscheiden sich je Land. Für den Bund gilt das Beihilferecht des Bundes.

Beitragsanpassung. So nennt man die Änderung der Prämie eines Tarifs nach § 203 Abs. 2 VVG. Sie ist erst zulässig, wenn die tatsächlichen Ausgaben von den kalkulierten um einen festgelegten Schwellenwert abweichen, und ein unabhängiger Treuhänder muss zustimmen. Anpassungen kommen deshalb in Sprüngen und nicht in jährlichen kleinen Schritten. Was nach einem solchen Schreiben zu tun ist, steht bei der Anpassung des Beitrags.

Beitragsbemessungsgrenze. Bis zu diesem Betrag werden in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung Beiträge erhoben. 2026 liegt sie bei 69.750 Euro im Jahr, also 5.812,50 Euro im Monat. Sie bestimmt auch die Deckel für Arbeitgeberzuschuss und Basistarif. Die Werte dieser Grenze stehen mit ihrer Herkunft auf einer eigenen Seite.

Beitragsentlastungstarif. In diesen Baustein zahlen Sie heute zusätzlich ein, um den Beitrag ab einem vereinbarten Alter zu senken. Die Entlastung ist der Höhe nach zugesagt, der Grundbeitrag bleibt anpassungsfähig. Wie der Baustein für den Ruhestand rechnet, steht auf einer eigenen Seite.

Beitragsrückerstattung. Der Versicherer zahlt Beiträge zurück, wenn Sie in einem Jahr keine Rechnung eingereicht haben. Die erfolgsunabhängige Form ist in den Bedingungen zugesagt, die erfolgsabhängige hängt am Überschuss der Gesellschaft. Wann sich Sammeln rechnet, steht bei der Rückerstattung leistungsfreier Jahre.

Erstattungssatz. Zu diesem Prozentsatz ersetzt ein Tarif eine erstattungsfähige Rechnung. Er ist nicht dasselbe wie der Steigerungssatz der Gebührenordnung: Der eine sagt wie viel Prozent, der andere bis zu welchem Faktor. Beide Zahlen wirken nacheinander.

Gebührenordnung. Privat behandelnde Ärzte und Zahnärzte rechnen nach dieser Grundlage ab, kurz GOÄ und GOZ. Jede Leistung hat einen Grundbetrag, der mit einem Steigerungssatz multipliziert wird. Bei persönlichen ärztlichen Leistungen reicht die Spanne vom Regelhöchstsatz 2,3 bis zum Höchstsatz 3,5. Welche Merkmale eines Tarifs daran hängen, steht auf einer eigenen Seite.

Geschlossener Tarif. Diesen Tarif bietet die Gesellschaft neuen Kunden nicht mehr an. Der Bestand wird dort älter, weil niemand neu hinzukommt, und die Ausgaben je Kopf steigen stärker als in einem offenen Tarif. Ein Wechsel hinein ist nach § 204 VVG möglich, weil das Gesetz nicht nach Tarifgeneration unterscheidet.

Gesundheitsprüfung. Vor Vertragsschluss fragt der Versicherer den Gesundheitszustand ab. Aus ihr ergibt sich, ob ein Antrag angenommen wird und zu welchen Bedingungen. Fragen und Zeiträume sind in den Anträgen verschieden; welche Risikoprüfung vor dem Vertrag üblich ist, steht auf einer eigenen Seite.

Hilfsmittelkatalog. Dieser Katalog führt die Hilfsmittel auf, für die ein Tarif leistet. Ein offener Katalog erstattet das medizinisch Notwendige, eine geschlossene Liste nur das Aufgeführte. Ältere geschlossene Listen kennen moderne Hilfsmittel oft nicht.

Karenzzeit. Beim Krankentagegeld bezeichnet sie den Tag, ab dem gezahlt wird, oft den 22. oder den 43. Tag einer Arbeitsunfähigkeit. Sie beginnt mit jeder Erkrankung neu und ist etwas anderes als eine Wartezeit.

Kostenerstattungsprinzip. Die Abrechnung läuft über Sie: Sie erhalten die Rechnung, reichen sie ein und bekommen den erstattungsfähigen Teil zurück. Gegenüber der Praxis bleiben Sie zahlungspflichtig. Bei stationären Rechnungen ist eine direkte Abwicklung verbreitet.

Krankentagegeld. Diese Versicherung ersetzt Einkommen, wenn eine Arbeitsunfähigkeit länger dauert als die Entgeltfortzahlung. Die Höhe ist am Netto zu bemessen, nicht am Brutto. Wie dieser Ersatz des Einkommens bei Krankheit aufgebaut ist, steht auf einer eigenen Seite.

Leistungsausschluss. Diese Vereinbarung nimmt bestimmte Behandlungen oder Körperregionen vom Schutz aus. Sie kostet nichts, wirkt aber im Leistungsfall. Im Basistarif ist sie nach § 152 VAG unzulässig.

Notlagentarif. In diesem Zustand nach § 153 VAG gilt ein Vertrag, solange er wegen Beitragsrückstands ruht. Erstattet werden nur akute Erkrankungen, Schmerzzustände sowie Schwangerschaft und Mutterschaft. Risikozuschläge und Selbstbehalte entfallen in dieser Zeit. Der Ablauf steht beim ruhenden Vertrag nach § 153 VAG.

Offener Tarif. Für diesen Tarif nimmt die Gesellschaft noch neue Kunden an. Weil laufend jüngere Eintrittsalter hinzukommen, verändert sich der Bestand langsamer als in einem geschlossenen Tarif.

Öffnungsaktion. Die beteiligten Gesellschaften sagen freiwillig zu, beihilfeberechtigte Beamte auch mit Vorerkrankungen aufzunehmen. Der Risikozuschlag ist auf 30 Prozent begrenzt, Leistungsausschlüsse aus Gesundheitsgründen sind ausgeschlossen. Das Fenster steht in der Regel sechs Monate nach der erstmaligen Verbeamtung offen.

Pflegepflichtversicherung. Jeder privat Krankenversicherte muss diesen Vertrag zusätzlich führen. Leistungen und Pflegegrade folgen dem Sozialrecht, der Beitrag folgt der privaten Kalkulation. Die private Pflegepflicht hat eine eigene Seite.

Primärarztprinzip. Diese Tarifregel führt bei neuen Beschwerden zuerst zum Hausarzt. Wer sich daran hält, erhält den vollen vereinbarten Satz; ohne Überweisung kürzen viele Bedingungen auf 75 bis 85 Prozent. Die Arztwahl als Tarifmerkmal ist eines der fünf großen Vergleichskriterien.

Rechnungsgrundlagen. Mit diesen Annahmen ist ein Tarif kalkuliert: Sterblichkeit, Leistungsausgaben, Storno und der Rechnungszins. Weichen die tatsächlichen Werte dauerhaft ab, entsteht Anpassungsbedarf. Sie sind der technische Kern jeder Beitragsanpassung.

Risikozuschlag. Dieser Aufschlag auf den Beitrag bildet ein erhöhtes Risiko aus dem Antrag ab. Er ist der Höhe nach nicht allgemein begrenzt, in der Öffnungsaktion für Beamte aber auf 30 Prozent. Wann ein Zuschlag wegen einer Vorerkrankung in Betracht kommt, steht auf einer eigenen Seite.

Rückkehr in die gesetzliche Kasse. Der Weg zurück in die gesetzliche Krankenversicherung hängt an Alter, Einkommen und Status. § 6 Abs. 3a SGB V verschließt ihn ab dem vollendeten 55. Lebensjahr in den meisten Fällen. Welche Wege bleiben, steht beim Weg zurück in die gesetzliche Kasse.

Säumniszuschlag. Nach § 193 Abs. 6 VVG tritt ein Zuschlag von einem Prozent des Prämienrückstands je angefangenem Monat an die Stelle von Verzugszinsen. Er wächst mit dem Rückstand und zählt zu den Beträgen, die vor einer Fortsetzung des Vertrags zu zahlen sind.

Selbstbehalt. Diesen Betrag an erstattungsfähigen Rechnungen tragen Sie je Kalenderjahr selbst. Dafür sinkt der Beitrag, und in der Pflichtabsicherung begrenzt § 193 Abs. 3 VVG die Auswirkung auf 5.000 Euro je Jahr und Person. Die Formen und der Selbstbehalt und seine Stufen stehen auf einer eigenen Seite.

Standardtarif. Dieser Tarif liegt auf gesetzlichem Leistungsniveau und steht nur Verträgen mit Beginn vor dem 1. Januar 2009 und mindestens zehn Jahren Vorversicherung offen. Der Höchstbeitrag liegt 2026 bei 848,62 Euro im Monat. Der Auslauftarif für Altverträge wird für neue Verträge nicht mehr geöffnet.

Steigerungssatz. Mit diesem Faktor wird der Grundbetrag einer Leistung der Gebührenordnung multipliziert. Bis zum Regelhöchstsatz braucht der Arzt keine Begründung, darüber bis zum Höchstsatz nur bei besonderen Merkmalen der Leistung. Die Begründung muss auf der Rechnung stehen.

Substitutive Krankenversicherung. Diese private Krankenversicherung ersetzt die gesetzliche und erfüllt die Versicherungspflicht nach § 193 Abs. 3 VVG. Für sie gelten besondere Aufsichtsregeln, etwa die Pflicht zum Basistarif und der Prämienzuschlag nach § 149 VAG. Reine Zusatzversicherungen sind nicht substitutiv.

Tarifgeneration. Eine Gesellschaft hat diese Gruppe von Tarifen zu einer bestimmten Zeit angeboten, mit gemeinsamen Rechnungsgrundlagen. Ältere Generationen sind oft geschlossen. Für die Suche nach einem Zieltarif ist die Generation die erste Sortierung.

Tarifwechsel. Nach § 204 VVG wechseln Sie in einen anderen Tarif derselben Gesellschaft, und die Alterungsrückstellung geht mit. Verlangt der Zieltarif mehr Leistung, kann der Versicherer dafür eine Risikoprüfung ansetzen oder eine Leistung ausnehmen. Das Tarifwechselrecht ist der wichtigste Hebel bei einem zu hohen Beitrag.

Treuhänder. Dieser unabhängige Sachverständige muss einer Beitragsanpassung nach § 203 Abs. 2 VVG zustimmen. Er prüft die Rechnungsgrundlagen des Tarifs. Ohne seine Zustimmung ist die Anpassung unwirksam.

Übertragungswert. Dieser Teil der Alterungsrückstellung geht beim Wechsel zu einer anderen Gesellschaft mit. § 14 KVAV begrenzt ihn auf den Umfang des Basistarifs und gilt nur für Verträge ab dem 1. Januar 2009. Bei älteren Verträgen bleibt die Rückstellung vollständig beim alten Versicherer.

Versicherungspflichtgrenze. Ab diesem Jahresarbeitsentgelt sind Angestellte in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht mehr versicherungspflichtig. 2026 liegt sie bei 77.400 Euro im Jahr, also 6.450 Euro im Monat. Sie ist etwas anderes als die Beitragsbemessungsgrenze; die Grenze für Angestellte hat eine eigene Seite.

Wahlleistungen. Diese Leistungen im Krankenhaus gehen über die allgemeinen Krankenhausleistungen hinaus, etwa das Ein- oder Zweibettzimmer und die privatärztliche Behandlung. Sie müssen im Tarif vereinbart sein. Fehlen sie, lässt sich ein Zusatzschutz für die Klinik prüfen.

Wartezeit. Sie liegt zwischen Vertragsbeginn und erster Leistung. § 197 VVG begrenzt sie auf drei Monate allgemein, acht Monate für besonders genannte Leistungen und drei Jahre in der Pflegekrankenversicherung. Die Wartezeiten und ihre Grenzen stehen ausführlich auf einer eigenen Seite.

Zahnstaffel. Sie begrenzt die Erstattung für Zahnersatz in den ersten Vertragsjahren, meist über drei bis fünf Jahre mit einem Höchstbetrag je Jahr. Sie ist eine Tarifregel und gesetzlich nicht begrenzt. Was bei den Leistungen beim Zahnarzt sonst zählt, steht auf einer eigenen Seite.

Zusatzversicherung. Diese Absicherung kommt zu einem bestehenden Schutz hinzu und ersetzt ihn nicht. Dazu gehören Krankenhaus- und Zahnzusatz sowie Schutz für Reisen; welche Lücken dabei typisch sind, steht beim Schutz bei Reisen und im Ausland.

Zehn-Prozent-Zuschlag. Das Gesetz schreibt diesen Prämienzuschlag in § 149 VAG vor. Er beträgt zehn Prozent der Bruttoprämie, wird vom Kalenderjahr nach dem 21. Geburtstag bis zum Kalenderjahr des 60. Geburtstags erhoben und fließt vollständig in die Alterungsrückstellung.

Was ein Glossar nicht leisten kann

Ein Begriff und seine Fundstelle sind eine Sache, Ihr eigener Vertrag eine andere. Was eine Regel für Ihren Vertrag bedeutet, steht in Ihren Bedingungen, und dort stehen die Begriffe manchmal anders.

Besonders häufig gehen vier Paare durcheinander: Wartezeit und Karenzzeit, Erstattungssatz und Steigerungssatz, Übertragungswert und Alterungsrückstellung, Notlagentarif und Sozialtarif. Wer diese vier Paare auseinanderhält, versteht ein Angebot bereits deutlich besser.

Eine Beendigung des Vertrags ist in den meisten Lagen nicht der erste Schritt, sondern der letzte; welche Fristen und Nachweise dafür gelten, steht bei der Beendigung eines Vertrags.

Wenn Sie einen Begriff aus Ihrem eigenen Papier nicht zuordnen können, ist das kein Zeichen von Unwissen. Diese Unterlagen sind nicht dafür gemacht, beim ersten Lesen verständlich zu sein. Halten Sie Versicherungsschein und Tarifbedingungen bereit, dann ordnet ein Anruf unter 030 7593 7030 die Begriffe Ihrem Vertrag zu.