Selbstbehalt private Krankenversicherung

Was Sie selbst tragen, und was der Beitrag dafür macht

Der Selbstbehalt kommt bei fast jedem Beratungsgespräch auf den Tisch, meist in der Form: Wie viel bringt mir das? Die Antwort besteht aus zwei Teilen. Ein Selbstbehalt ist der Betrag an erstattungsfähigen Rechnungen, den Sie in einem Kalenderjahr selbst tragen, bevor Ihr Tarif leistet. Dafür ist der Monatsbeitrag niedriger als im selben Tarif ohne Selbstbehalt.

Wie viel niedriger, legt jede Gesellschaft in ihrer Kalkulation selbst fest. Verbindlich ist allein die Zahl in Ihrem Angebot. Erklären lässt sich die Rechnung dahinter, und sie hat mehr Posten, als die meisten erwarten.

Der Selbstbehalt gilt je versicherter Person und beginnt mit jedem Kalenderjahr neu. Eine Familie mit vier Versicherten hat also viermal den vereinbarten Betrag im Risiko, nicht einmal.

Die Formen, die es gibt

Selbstbehalt ist ein Sammelbegriff. Fünf Bauarten kommen in der Praxis vor, und sie verhalten sich unterschiedlich.

• Der absolute Jahresbetrag. Das ist die häufigste Form. Sie tragen Rechnungen bis zu einer festen Summe, etwa 600 Euro, danach erstattet der Tarif vollständig. Der Betrag ist leicht zu überblicken und leicht zu rechnen.
• Der prozentuale Selbstbehalt mit Deckel. Sie tragen einen Anteil jeder Rechnung, zum Beispiel zwanzig Prozent, höchstens aber einen festgelegten Jahresbetrag. Ohne diesen Deckel wäre die gesetzliche Grenze schnell überschritten.
• Der Selbstbehalt nur für den ambulanten Bereich. Stationäre Behandlungen bleiben frei. Diese Form trifft die Posten, die sich steuern lassen, und lässt die großen Risiken außen vor.
• Der gestaffelte Selbstbehalt. Er steigt in den ersten Vertragsjahren oder sinkt mit dem Alter. Die Bedingungen nennen die Staffel ausdrücklich.
• Die Beihilfeergänzung mit Selbstbehalt. Bei Beamten wirkt der Selbstbehalt nur auf den privat abzusichernden Restanteil, nicht auf die gesamte Rechnung.

Welche Bauart in Ihrem Vertrag steht, ergibt sich aus dem Tarifkürzel auf dem Versicherungsschein. Zwei Tarife mit demselben Selbstbehalt in Euro können sich deutlich anders verhalten.

Wo das Gesetz die Grenze zieht

Für die Absicherung, die die Versicherungspflicht erfüllt, gilt eine Obergrenze. § 193 Abs. 3 VVG begrenzt die betragsmäßige Auswirkung von Selbstbehalten auf 5.000 Euro je Kalenderjahr und versicherter Person.

Diese Grenze ist der Grund, warum prozentuale Selbstbehalte immer einen Deckel in Euro haben. Ein Tarif mit zwanzig Prozent Eigenanteil ohne Obergrenze würde die Vorschrift bei einer großen Rechnung verletzen. Für reine Zusatzversicherungen, die neben einer Vollversicherung laufen, greift die Begrenzung nicht.

Im Basistarif schreibt das Gesetz die Stufen sogar vor.

§ 152 VAG nennt diese vier Stufen. Die Wahl bindet mindestens drei Jahre; danach ist ein Wechsel zum Ende des vereinbarten Zeitraums mit einer Frist von drei Monaten möglich. In den regulären Tarifen der Gesellschaften sind die Stufen frei gestaltet und reichen oft höher. Was der Basistarif sonst leistet, steht bei den brancheneinheitlichen Tarifen.

Eine Besonderheit gilt im Notlagentarif nach § 153 VAG. Solange ein Vertrag wegen Beitragsrückstands ruht, entfallen vereinbarte Selbstbehalte, und erstattet werden nur akute Erkrankungen, Schmerzzustände sowie Schwangerschaft und Mutterschaft. Was bei Beitragsrückstand geschieht, erklärt eine eigene Seite.

Die Rechnung, die wirklich zählt

Die Frage lautet nicht, wie viele Prozent der Selbstbehalt bringt. Sie lautet: Wie verhält sich die Jahresersparnis zum Selbstbehalt?

Nehmen Sie die monatliche Beitragsdifferenz aus dem Angebot und multiplizieren Sie sie mit zwölf. Liegt diese Jahresersparnis über dem Selbstbehalt, stehen Sie selbst im schlechtesten Jahr nicht schlechter da. Liegt sie darunter, entsteht der Vorteil nur in Jahren, in denen Ihre Rechnungen unter dem Selbstbehalt bleiben.

Diese Schwelle lässt sich für Ihren Fall mit dem Selbstbehalt-Rechner bestimmen. Was dabei herauskommt, ist ein Beispiel auf Grundlage Ihrer Angaben, keine Zusage.

Rechenbeispiel. Angestellter, 40 Jahre, Tarif ohne Selbstbehalt 580 Euro im Monat. Mit einem Selbstbehalt von 1.200 Euro im Jahr nennt das Angebot 505 Euro. Die Differenz beträgt 75 Euro im Monat, also 900 Euro im Jahr.

Die Jahresersparnis von 900 Euro liegt unter dem Selbstbehalt von 1.200 Euro. In einem Jahr ohne Rechnungen gewinnt er 900 Euro. In einem Jahr, in dem er den Selbstbehalt voll ausschöpft, verliert er 300 Euro. Die Entscheidung hängt also daran, wie viele teure Jahre er erwartet und ob er 1.200 Euro jederzeit verfügbar halten kann.

Der Posten, den fast alle vergessen

Für Angestellte kommt eine zweite Rechnung dazu, und sie dreht das Ergebnis oft um.

Nach § 257 SGB V trägt der Arbeitgeber die Hälfte des Beitrags zur privaten Kranken- und Pflegeversicherung, begrenzt auf 508,59 Euro im Monat im Jahr 2026. Liegt die Hälfte Ihres Beitrags unter diesem Betrag, bekommt der Arbeitgeber jede Beitragssenkung zur Hälfte gutgeschrieben.

Im Beispiel oben heißt das: Von den 75 Euro monatlicher Ersparnis bleiben bei ihm selbst 37,50 Euro, also 450 Euro im Jahr. Den Selbstbehalt von 1.200 Euro trägt er dagegen allein. Aus einer knappen Rechnung wird damit eine klare.

Anders sieht es aus, wenn Ihr halber Beitrag die Obergrenze überschreitet. Dann ist der Zuschuss ohnehin gedeckelt, und die gesamte Ersparnis bleibt bei Ihnen. Welche Seite der Grenze für Sie gilt, zeigt der Arbeitgeberzuschuss-Rechner.

Selbstständige, Freiberufler und Beamte haben diesen Posten nicht. Bei ihnen bleibt die Ersparnis vollständig im eigenen Budget, weshalb ein Selbstbehalt in diesen Gruppen häufiger trägt.

Wie der Selbstbehalt im Jahr abgerechnet wird

Hier entstehen die meisten Missverständnisse, und sie kosten Geld. Der Selbstbehalt bezieht sich auf das Kalenderjahr. Welches Jahr eine Rechnung trifft, richtet sich in den meisten Tarifen nach dem Behandlungsdatum, nicht nach dem Datum der Rechnung und nicht nach dem Tag der Einreichung.

Eine Behandlung im Dezember, die im Januar abgerechnet wird, fällt damit in das alte Jahr. Wer am Jahresende eine größere Behandlung beginnt und sie im Januar fortsetzt, verteilt seine Kosten auf zwei Selbstbehalte. Das ist in einem Jahr ungünstig und in einem anderen genau richtig.

Verrechnet wird in der Reihenfolge, in der die Rechnungen beim Versicherer eingehen. Sie müssen also auch die Rechnungen einreichen, die in den Selbstbehalt fallen, sonst zählt der Versicherer sie nicht an. Viele warten damit bis zum Jahresende und reichen alles gesammelt ein.

Ein Punkt gehört ausdrücklich dazu: Ein Selbstbehalt im Krankheitskostentarif ändert nichts an Ihrem Leistungsanspruch. Die Behandlung ist dieselbe, nur die Erstattung setzt später ein.

Was er im Alltag verändert

Neben der Rechnung steht eine praktische Seite. Privatrechnungen gehen zuerst an Sie, und Sie zahlen sie, bevor der Versicherer erstattet. Mit einem Selbstbehalt bleibt ein Teil davon dauerhaft bei Ihnen.

Das verlangt Liquidität, und zwar in der Höhe des Selbstbehalts, jedes Jahr neu. Wer die Summe nicht ohnehin auf dem Konto hält, legt sie besser zurück, statt sie aus der monatlichen Ersparnis zu erwarten. Die Ersparnis kommt in zwölf Teilen, die Rechnung kommt auf einmal.

Rechnungen von Ärzten sind meist innerhalb von dreißig Tagen fällig, Klinikrechnungen oft kürzer. Eine Erstattung dauert bei vielen Gesellschaften einige Tage bis wenige Wochen. Diese Lücke überbrücken Sie selbst, auch oberhalb des Selbstbehalts.

Für Familien summiert sich das. Vier Versicherte mit je 600 Euro Selbstbehalt bedeuten im ungünstigsten Jahr 2.400 Euro. Diese Zahl gehört in die Entscheidung, nicht nur der Betrag je Person.

Selbstbehalt oder Beitragsrückerstattung

Beide senken die Kosten, aber an verschiedenen Stellen. Der Unterschied ist leicht zu merken.

Der Selbstbehalt senkt den Beitrag sofort und dauerhaft. Das Risiko liegt bei Ihnen, und es fällt in dem Jahr an, in dem die Rechnungen kommen.

Die Beitragsrückerstattung lässt den Beitrag unverändert und zahlt im Folgejahr etwas zurück, wenn Sie keine Rechnungen eingereicht haben. Sie ist freiwillig und wird vom Versicherer jährlich festgelegt. Ob sich das Sammeln lohnt, steht auf der Seite zur Rückzahlung bei Leistungsfreiheit.

Beide lassen sich in einem Tarif kombinieren. Dann entsteht eine dritte Schwelle, nämlich die Summe aus Selbstbehalt und entgangener Rückerstattung. Wer beides hat, sammelt kleine Rechnungen oft über mehrere Jahre, statt sie einzureichen.

Für eine umfassendere Übersicht aller Hebel am Beitrag gibt es die Seite PKV-Beitrag senken.

Wie sich die Stufe später ändern lässt

Ein Selbstbehalt ist keine Entscheidung für immer. Beide Richtungen laufen über einen Tarifwechsel innerhalb Ihrer Gesellschaft.

Eine Erhöhung ist in der Regel unproblematisch. Für den Versicherer bedeutet sie eine geringere Leistung, deshalb verlangt er dafür meist keine Prüfung.

Eine Senkung gilt als Mehrleistung. Dafür darf der Versicherer nach § 204 VVG eine Gesundheitsprüfung durchführen oder für den Mehranteil einen Leistungsausschluss vereinbaren. Das ist der Grund, warum eine sehr hohe Stufe in jungen Jahren später nicht immer beliebig zurückgedreht werden kann. Die Alterungsrückstellungen gehen in beide Richtungen mit; der Ablauf steht beim Antrag auf Tarifwechsel.

Für wen welche Stufe passt

Drei Gruppen rechnen hier unterschiedlich.

Selbstständige und Freiberufler profitieren am stärksten, weil kein Zuschuss die Ersparnis halbiert. Gleichzeitig schwanken ihre Einnahmen, also zählt die Frage, ob der Selbstbehalt in einem schwachen Jahr verfügbar bleibt. Eine Rücklage in Höhe des Selbstbehalts gehört zur Entscheidung.

Angestellte mit Zuschuss unterhalb der Obergrenze sollten die Halbierung mitrechnen, bevor sie eine hohe Stufe wählen. Oberhalb der Obergrenze fällt dieser Einwand weg.

Familien tragen den Selbstbehalt für jede versicherte Person. Bei Kindern fallen Vorsorgeuntersuchungen und Impfungen regelmäßig an, und ob diese angerechnet werden, steht in den Tarifbedingungen. Eine hohe Stufe für Kinder ist deshalb selten die ruhigere Wahl.

Was Sie heraussuchen sollten

Drei Angaben reichen für eine belastbare Rechnung. Zuerst brauchen Sie den Versicherungsschein mit Versicherer, Tarifkürzel und Eintrittsalter, weil davon die angebotenen Stufen abhängen.

Dazu kommt Ihre Beitragsrechnung mit dem aktuellen Monatsbeitrag und, bei Angestellten, die Lohnabrechnung mit dem ausgewiesenen Zuschuss. Ohne diese Zahl lässt sich die Halbierung nicht berücksichtigen.

Und zuletzt brauchen wir eine ehrliche Schätzung Ihrer Arztkosten der letzten drei Jahre, in Summe je Jahr. Dafür genügen die eigenen Erstattungsabrechnungen; Diagnosen oder Behandlungsdetails spielen für diese Rechnung keine Rolle.

Was im Gespräch geprüft wird

Zuerst sehen wir, welche Stufen Ihre Gesellschaft in Ihrem Tarif überhaupt anbietet und ob ein Wechsel der Stufe innerhalb des Tarifs möglich ist. Manche Tarife kennen nur eine feste Variante.

Dann rechnen wir die Schwelle, also Jahresersparnis gegen Selbstbehalt, bei Angestellten nach Abzug des halbierten Zuschusses. Danach klären wir, ob Vorsorgeleistungen angerechnet werden, weil das bei Familien den Ausschlag gibt.

Und zuletzt geht es um die Rückfahrkarte. Eine Senkung der Stufe ist eine Mehrleistung, und was dafür gilt, klären wir im Gespräch, bevor Sie sich für eine hohe Stufe entscheiden.

Welche Stufe bei Ihnen trägt, steht nicht in einer Tabelle, sondern in zwei Zahlen: der Beitragsdifferenz Ihres Tarifs und Ihrem Zuschuss. Beide finden Sie auf der Beitragsrechnung und der Lohnabrechnung. Wenn Sie beides vor sich haben, ist die Schwelle unter 030 7593 7030 in einer Viertelstunde gerechnet.